范存刚

蛛网膜囊肿是脑内较常见的一类囊肿，大部分不会引起症状，无需进行手术治疗。如果囊肿在观察过程中逐渐增大、或者囊肿本身在发现时体积很大，已经引起患者出现头痛、恶心、呕吐等症状、或者囊肿引起癫痫发作，都需要考虑手术。由于蛛网膜囊肿手术是微创的，比如进行神经内镜的囊肿开窗、囊肿和囊室系统打通、或者进行囊肿的引流、分流等手术。这类手术由于是微创操作，大部分经过1-2周能恢复正常。有些蛛网膜囊肿手术之后的患者，会出现一段时间的发热，还有部分患者囊肿手术后会出现癫痫发作，但经过合理的药物治疗，通常也能明显改善和恢复。所以蛛网膜囊肿手术后，大部分患者经过1-2周能恢复正常。建议手术后患者在1个月之内不要参加剧烈运动，术后恢复会更加满意。

左侧的颞极蛛网膜囊肿是在进行头颅CT、头颅磁共振检查时，常发现的一类病变。颞极的蛛网膜囊肿无论是左侧，还是右侧，如果体积比较小，对颞叶的脑组织没有形成明显的压迫，同时患者也没有明显的头痛、呕吐和癫痫等症状，通常并不需要进行治疗。只需要动态观察，隔1-2年复查一次神经影像学，查看囊肿有没有增大，同时注意观察有没有相关症状。如果囊肿体积保持稳定，仍然没有出现症状，则无需进行任何干预。但是颞极的蛛网膜囊肿如果体积很大，形成一种张力性的囊肿，并且在动态观察的过程中，囊肿逐渐增大，压迫颞叶脑组织和颅骨，使颅骨变薄，使脑组织受压，特别是引起患者的癫痫发作等情况，则需要对颞极的蛛网膜囊肿进行手术治疗。手术的方式包括囊肿的开窗引流、囊肿的分流手术，以及将囊肿壁和周围脑室打通的神经内镜手术，通过这些手术的方式进行治疗，有助于缓解局部囊肿的占位效应，也有助于减轻囊肿对颞叶脑组织的压迫。对于一些儿童患者及时处理了之后，颞叶的脑组织可能会获得二次发育，同时也有助于患者癫痫的控制。

左侧颞极蛛网膜囊肿，是在临床对患者进行CT和磁共振检查时，发现的一类病变。这类病变并不是肿瘤，而是由蛛网膜包裹脑脊液形成的局限性囊肿，简单的可以理解为是一个水囊。由于左侧颞极蛛网膜囊肿是先天性病变，并不会引起患者出现明显的症状，对于患者而言并无大碍。因此，绝大多数颞极蛛网膜囊肿无需处理。只有少数左侧颞极蛛网膜囊肿体积很大，压迫颞叶脑组织，引起患者出现明显的头痛、恶心，甚至呕吐等症状，或者是由于蛛网膜囊肿对颞叶的长期刺激，引起患者的癫痫发作。对于这些情况出现之后，则需要考虑通过神经外科的手术方式切除左侧颞极蛛网膜囊肿，或者进行囊肿的开窗引流、穿刺和分流手术的方法处理。对于这类病变没有药物能够进行治疗。

蛛网膜囊肿属于先天性囊肿，在日常生活中并没有特殊禁忌，因为大部分蛛网膜囊肿体积比较小，且位于非重要功能区没有引起任何症状。对于这类囊肿临床上无需特别禁忌，只需要注意是否逐渐出现一些与蛛网膜囊肿相关的症状，比如癫痫发作，进行性加重的头痛、恶心、呕吐，以及肢体无力、感觉障碍等。如果出现上述症状，应该及时到医院复诊，了解蛛网膜囊肿是否有增大或者有明显变化。如果在动态观察过程中，蛛网膜囊肿体积没有增大并且没有引起症状，特别是位于颞叶前方颞极的蛛网膜囊肿，或者位于后枕部枕大池的蛛网膜囊肿，这两类囊肿都是临床上比较常见的蛛网膜囊肿。一般并不需要进行手术干预，如果囊肿的体积较大，特别是引起癫痫等一系列症状，以及儿童、婴幼儿期间发现的体积较大的蛛网膜囊肿，处理可能更积极。因为将这些囊肿处理后，颞叶还有二次发育的机会，能够使脑组织获得更充分的发育空间。

颅内压增高一般都是有明确原因引起的，治疗包括：一、一般性治疗：主要用于临时缓解患者的症状。1、可以将患者的头部，和上半身稍抬高15-30°，这样有助于促进患者头颈部的静脉回流，对于颅内压增高的缓解有一定帮助；2、药物治疗：使用甘露醇、甘油果糖，以及呋塞米加白蛋白等药物，进行适当脱水、利尿治疗，对于缓解患者颅内压增高也有一定帮助。二、针对病因治疗：颅内压增高治疗的最为关键环节，是针对引起颅内压增高的病因进行治疗。1、由脑积水引起：可以进行脑积水的分流手术，如脑室腔分流手术；2、由脑肿瘤引起：需要进行脑肿瘤的切除；3、由脑内血肿引起：需要进行血肿清除手术；4、由脑脓肿引起：可以进行脓肿摘除，或者脓肿穿刺引流等方法加以治疗。

X线所见的颅内压增高，主要见于慢性颅内压增高，即在缓慢发展过程中，颅骨发生一些代偿性变化，如下所示：1、颅骨骨缝分离：此种类型的颅内压增高，主要见于儿童和青少年，特别是缓慢发展的颅内压增高，比如儿童性脑积水，常会使儿童的骨缝开裂，造成骨缝分离的情况；2、脑回压迹增多、加深：是反映颅内压增高的一种X线征象；3、颅骨骨质吸收：主要是蝶骨大翼、颞骨鳞部等部位，在X线上表现为颅骨的密度减低，甚至边界模糊不清等。此外蝶鞍部颅骨骨质吸收，可以表现为蝶鞍呈球形扩大，甚至后床突、鞍背等部位被逐渐吸收，出现非常明显的球形蝶鞍的征象。颅内压增高是临床上较为常见的一种情况，可以见于很多疾病，包括脑肿瘤、脑出血，以及脑部的寄生虫等。只要有颅内占位效应，都可以引起颅内压增高。

颅内血肿清除术的步骤，首先经过CT或者核磁共振，根据神经影像学检查判断血肿大致位置，设计合理的手术切口。比如对于基底节区的颅内血肿，常规采取颞叶的马蹄形切口，将头皮切开之后通常翻向颞下，用电动开颅钻或者气动开颅钻进行颅骨打孔。之后用专用铣刀装置进行颅骨切开，可以将颅骨骨瓣取下进行硬脑膜切开。切开后就显露脑组织，根据术前神经影像学定位，采取离血肿最近部位的皮层进行切开，要注意尽可能避开重要功能区的皮层，从非重要功能区临近血肿较近的位置切开皮层，逐渐显露血肿，在显微镜下将血肿逐渐吸除，在彻底清除血肿之后，必要时还需要留置血肿残腔的引流管。其次，根据颅内压情况，决定是进行硬脑膜缝合、颅骨骨瓣复位固定，还是需要弃去骨瓣进行去骨瓣减压。如果术前患者已经发生脑疝，血肿清除之后，颅内压仍偏高，可以考虑颅骨去骨瓣减压。而如果血肿清除较满意，或者术前无脑疝，清除血肿后，颅内压降低较明显，可以进行颅骨骨瓣复位，用小钛钉、钛板将颅骨骨瓣复位到原来的骨窗部位，恢复起来会比较好，也能有效避免将来二次手术进行颅骨修补。

颅底凹陷是比较常见的颅颈交界部病变。颅底凹陷的同时会合并小脑扁桃体下疝畸形。对于这类病变的处理，临床上主要通过神经外科手术的方式。因为颅底凹陷造成后颅窝容积相对狭小，小脑扁桃体常常从枕骨大孔疝出，同时引起脑脊液循环梗阻，造成脊髓内空洞形成，使患者出现一系列神经功能障碍的症状。这时需要通过神经外科手术的方式，将枕骨大孔部位的一部分骨质进行切除，同时进行硬脊膜囊的扩大重建。必要时需要切除一部分下疝的小脑扁桃体，从而使患者的脑脊液循环恢复通畅，脊髓空洞得以缓解，改善相关的神经功能障碍症状。对于颅底凹陷合并寰枢椎不稳定的患者，需要进行颅颈交界区的复位固定。通过复位固定的方式，改善颅颈交界区的不稳定，以及寰枢椎脱位、半脱位等状况。才能够有效的全方位缓解，颅颈交界区脑脊液循环障碍，改善脑干和上颈髓的受压症状。

颈动脉堵塞的治疗方法需要根据患者的具体情况来定，首先是否发生完全性堵塞。在进行血管彩超、CTA等检查的时候，有的时候看似血管没有血流或者看似动脉发生堵塞，但是在进行脑血管造影检查的时候，发现还有一些血流能够通过所谓的堵塞部位。这个时候可以根据患者情况来决定进行颈内动脉支架植入或者颈内动脉内膜剥脱的方法改善堵塞部位的血流，使患者的血流恢复通畅。对于一些发生急性动脉堵塞的患者，在有效的时间之内，特别是在6小时之内，对于一些患者可以适当放宽到12小时甚至24小时之内，进行颈内动脉溶栓或者取栓治疗，使血流恢复通畅，改善脑部的血液供应。对于已经形成慢性颈内动脉堵塞的患者，特别是没有任何症状的患者，重点需注意患者对侧颈内动脉是否通畅、是否有狭窄，来保证脑部有充足的血流即可。

髓母细胞瘤是常见于儿童的一种颅内恶性肿瘤，主要发生在小脑，尤其是小脑眼部位置。这类肿瘤主要来源于小脑神经元的原始细胞、颗粒细胞或者多能的组织细胞，其与胎儿在发育过程中，部分神经细胞没有充分发育为正常神经元和相关细胞有关。髓母细胞瘤可以认为是胚胎发育过程中，残留细胞形成的肿瘤，可以理解为胎带肿瘤。在胎儿时期小脑局部的神经细胞，未发生终末分化形成正常的神经细胞，暂时以原始细胞状态存留，在孩子出生之后某个时间内，由于内因、外因的作用，此原始细胞有异常增殖，发生不可控性增殖，从而形成髓母细胞瘤。以往认为髓母细胞瘤是一种高度恶性肿瘤，预后较差，随着手术、放疗、化疗等综合治疗显著提升，大概3/4的髓母细胞瘤患儿可以得到较好控制，且存活到成人状态。髓母细胞瘤在诊断明确之后，应该接受正规、规范化的综合治疗。