范存刚

患者脑脓肿晚期，如果全身的健康状况可以耐受全麻手术，有希望进行治疗。特别是由于脑脓肿和周围水肿引起脑疝，患者没有出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定或者全身的健康状况，难以耐受麻醉等严重情况，有希望进行救治。对于单房较大的脑脓肿，可以进行急诊穿刺抽吸，将大部分脓液抽吸出来，患者脓肿引起的占位效应、颅内压增高能明显减轻，患者的脑疝也能恢复，有救治希望。如果患者脑脓肿已经破入硬膜下腔，造成弥漫的硬膜下积脓或者向内脱落到脑室系统，造成脑室系统积脓，此时救治希望十分渺茫。因为硬膜下积脓、脑室性的积脓部分情况下，患者的死亡率可高达半数以上，虽然可通过临床积极救治，但是患者的总体预后并不乐观。所以患者一旦发现脑脓肿，建议进行积极的手术治疗和药物治疗，可能有希望恢复。

在临床上患者出现脑脓肿后有希望根治，特别是引起脓肿的原发灶得到有效控制的情况下，通过神经外科手术切除脑脓肿或进行脓肿穿刺抽吸的方式，都能使患者脑部较大的脓肿得到较有效的缓解和控制。但是患者手术治疗后仍然需要进行规范、较长时间的抗炎治疗，有助于患者脓肿的根治。部分存在原发基础疾患的患者需要注意积极进行原发疾病的防治，如溃疡性结肠炎的患者由于肠道黏膜屏障的破坏，细菌容易进入血液引起脑脓肿。此外，支气管扩张的患者肺部屏障受到破坏，细菌也容易入血引起脑脓肿。而亚急性感染性心内膜炎的患者在心脏瓣膜上存在长期滞留的细菌性栓子，随着血流冲击可以进入到颅内形成脑脓肿。另外，患者中耳炎、鼻窦炎脓性感染后，可以进入颅内形成脓肿，如果患者仅将脑部的脓肿进行根治，而原发灶没有解决，脑脓肿容易复发。因此，若想根治脑脓肿，不仅需要处理脑囊肿本身病变，而且需要注意处理引起脑脓肿的原发灶，才能更好地根治脑脓肿。

脑脓肿在形成包膜后，炎症趋于局限化，此时患者的头痛、体温升高、脑膜刺激征等急性炎症表现会有所减弱。若囊肿体积较大，周围会形成大范围水肿，引起颅内压增高，患者仍会出现较为剧烈的头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。在脑脓肿包膜形成后，患者进行增强磁共振检查时可发现特征性表现，包括脑实质内大小不一，或存在单发或多发的圆形囊性病变，囊壁均匀一致，与脑肿瘤的囊壁存在明显区别。脑脓肿存在明显的囊壁强化，中间位置发生明显坏死，存在低信号区域，而在囊壁周边还存在大范围的指状水肿。若存在上述典型影像学表现，加之患者存在感染病史及前驱症状，通常可以诊断为脑脓肿。

脑脓肿的MRI表现，主要为脑实质内大片的T1向上，成低信号表现；T2向上，成高信号的占位性病变。病变的中央位置有边界相对清晰的囊性病变，在增强扫描时可以观察到中央为坏死区，是一种低信号病变，没有明显的强化。周边囊肿壁呈薄厚一致的环状强化，在环状的强化的外围可以看到指状水肿。由于脑脓肿常发生在大脑中动脉的供血区，所以这类病变多介于顶叶、额叶等部位。部分脑脓肿，比如耳源性脑脓肿，则常见于颞叶位置，有时还可以发生在小脑。因此脑脓肿在磁共振的表现具有明显的特征性，尤其是囊壁薄厚均一、有张力感的圆形囊肿。出现典型表现的脑脓肿，通常能够和脑肿瘤的囊壁强化进行较好的鉴别。

脑脓肿虽然是脑部比较严重的感染，但经过积极有效的治疗，患者不一定会遗留后遗症。但脑脓肿患者癫痫发生的概率比一般人明显要高，甚至比一般的颅内肿瘤患者发生概率要高，临床较为常见。脑脓肿存在复发的风险，发生在功能区的脑脓肿，会存在一定程度的神经功能障碍后遗症，比如大脑半球额叶的脑脓肿，患者可能出现性格改变。颞叶、顶叶和岛叶发生脑脓肿的患者，由于在局部形成软化灶，可能刺激大脑皮层，造成异常放电，从而遗留长期的癫痫。枕叶脑脓肿的患者会遗留一定程度的视野缺损。此外，还有一些脑脓肿由于破入脑室系统，容易造成严重的意识障碍和高热，甚至危及患者生命。小脑发生脓肿时，患者常会出现平衡障碍，表现为走路不稳，像喝醉酒一样摇摇晃晃。

脑脓肿通常难以自行消退，属于炎性反应在局部形成的包裹性脓腔，周围是脓壁，中间是大量的坏死组织。临床上通常需要通过脓肿穿刺抽吸的方法将脓腔内部的坏死组织抽吸出，再进行规范抗炎治疗，脑脓肿才可能逐渐缓解甚至消失。对于较浅且脓壁较厚、占位效应较显著的脑脓肿患者，可以通过开颅手术的方式切除脓肿整体，有助于改善与控制病情。脑脓肿通常不会自行消除，但对于体积较小且内部坏死组织较少的脑脓肿，患者应以静脉抗炎药物治疗为主，同时在治疗期间应动态观察病情变化。在必要时，患者需进行增强磁共振检查，以了解脓肿及脓腔的变化。对于部分脓肿较小，并且内部不存在明显坏死的脑脓肿患者，经过长期的抗炎治疗，脓肿有希望得到控制。

脑脓肿患者穿刺引流治疗后，一般3-7天可以恢复，但是整体而言，脑脓肿穿刺引流治疗周期通常不止3-7天。在穿刺引流之后，虽然大部分脓液已经引出，患者的颅内压增高症状得到明显改善，影像学复查脑脓肿的占位效应有所缓解，但是患者仍然需要4-6周的抗炎治疗，通常采取静脉抗炎的方式，即输注抗生素进行抗炎治疗。除此之外，必要时患者还需口服强有力的抗生素控制炎症情况。综上所述，脑脓肿穿刺引流治疗虽然只需几天，甚至1-2周即可痊愈，但是抗炎治疗的周期较长。在此阶段，患者切不可掉以轻心，因为如果没有后续的抗炎治疗，脑脓肿不仅容易复发，还容易在其它部位形成新发脓肿，后续治疗效果也并不理想。

脑脓肿患者的恢复时间，取决于病情的严重程度、脓肿数量、患者健康状况等，主要分为以下几种情况：1、轻度脑脓肿：患者在手术治疗后1-2周，神经功能即可逐步恢复，在术后需进行4-6周的抗炎治疗，然后需长期固定随访和影像学的复查。多数脑脓肿患者通过神经外科手术切除、穿刺抽吸脓液后，在1-3个月内可以逐步恢复健康；2、重度脑脓肿：如果病情较严重，尤其是脓肿已突破大脑半球皮层破入蛛网膜下腔，或深部脓肿突破脑室系统形成积脓，则可在数天内危及患者生命。

脑脓肿是脑部比较常见的一类化脓性感染，关于脑脓肿治疗后的复发率，目前没有一个明确的统计学数字。因为脑脓肿在近年来的发病率存在波动，缺乏大规模的资料进行统计，而且每位脑脓肿患者的发病原因各不相同。除此以外，脑脓肿的治疗方法也存在很大的差异，所以目前还没有明确的脑脓肿复发率的统计学数字。脑脓肿在治疗方面，如果治疗的比较彻底，则复发率能够明显地降低。对于一些比较表浅、体积较大、占位效应较显著的脑脓肿，特别是脓肿壁较厚的脓肿，可以考虑进行脓肿的摘除，连同脓肿内的坏死物质及脓肿一并切除，手术治愈率很高，复发的概率非常低。如果只是进行了脓肿的穿刺抽吸，后续则要进行正规、严格的抗炎治疗，这样也能够显著降低脓肿的复发率。如果进行规范化治疗，脓肿的复发率通常在20%以下，但此复发率只是粗略的估算，还需要根据患者的病情情况进行综合分析。

脑脓肿患者的晚期症状主要有以下症状：一、全身感染：部分脑脓肿患者全身存在感染，所以会有全身感染中毒性症状，比如高热、乏力甚至整体消耗状态。二、脑脓肿症状：1、颅内压增高：脑脓肿晚期患者脓肿较大，甚至有多发脓肿或者脓肿周围有明显水肿，会引起明显的颅内压增高，引起剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐以及视乳头水肿，双眼视物不清的情况。同时患者还会出现进行性加重的神经功能障碍，比如患者最初可能是一侧肢体无力，随着病情进展，可能会出现肢体偏瘫；2、意识障碍：还有部分脑脓肿随着病情的进展，会破入到蛛网膜下腔或者破入到脑室内，形成脑室积脓的情况。患者病情可能会急转直下，出现进行性加重的意识障碍、完全昏迷以及脑疝的情况。如果患者意识障碍明显加重，可以出现一侧或者双侧瞳孔散大，甚至出现心跳、呼吸不规律，严重时可能会危及生命。