范存刚

脑水肿是神经内科及神经外科，常见的一类疾病。脑水肿治疗药物，一般首选渗透性的利尿剂，即甘露醇。甘露醇对于脑水肿的控制非常有效。但选用甘露醇时，也需要根据患者的具体情况辨证施治。如对于有严重心功能不全的患者，虽然有脑水肿的发生，但是若使用了甘露醇，有可能会加重患者的心脏负担，甚至诱发心衰的发作，对于患者总体情况不利。这时虽然甘露醇作为首选药物，但对这类患者不适用。可以考虑选用替代药物，如白蛋白和速尿联合使用，通过白蛋白缓慢恒定的脱水作用。同时辅以速尿的间断使用，将水再从血管内排出，对于这类患者的治疗非常有益的。由此可见虽然甘露醇是治疗脑水肿的首选药物，但并非适用于所有患者。又如对于肾功能不全的患者，由于甘露醇可能会加重肾脏的负担，甚至诱发肾功能不全，在使用时也应加以注意。

脑水肿发生在脑实质内，无论是额叶、枕叶、顶叶以及颞叶的水肿，均可以对脑部神经组织进行压迫，而引起一定的症状。存在某些病变，周围的脑水肿甚至比病变更严重，比如脑转移瘤、脑胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤或脑脓肿等，这些病变周围的脑水肿压迫周围神经结构，容易引起患者肢体麻木、无力、癫痫、视野缺损，甚至精神症状等一系列神经功能障碍。脑水肿压迫脑部神经后，需通过完善的术前检查，明确病变的具体性质，通过神经外科手术的方式切除主要的原发病变，而不需要将周围的脑水肿组织范围进行切除。原发病变切除后，脑水肿的问题能逐步缓解或消失，对周围神经的压迫也能逐步缓解。

脑脊液漏是临床上常见的一类疾患，确诊主要从以下几方面进行综合考虑：1、病史分析：即患者是否有明确的头部外伤或者头部手术史，尤其是靠近颅底部位的骨折或者手术史。也有部分患者会发生自发性的脑脊液漏，没有明确的外伤以及手术史；2、生化检查：还要分析脑脊液的性状，脑脊液漏一般发生在鼻腔，可以通过无菌试管收集患者滴漏的液体，进行脑脊液的常规生化等化验检查，如果符合脑脊液的诊断标准，通常就足以诊断为脑脊液漏；3、性状分析：因为鼻腔内的液体常有一定的黏滞性，而脑脊液通常是澄清如自来水样的无色透明液体，在发生感染的基础上，脑脊液也可能表现为淡黄色或者稍浑浊的液体；4、神经影像学检查：如颅底CT的三维重建，可明确是否存在颅底骨折。还可进行脑脊液的脑池造影，以明确脑脊液发生渗漏的部位，通常能够明确脑脊液漏的诊断。

脑脊液耳漏的治疗，需根据患者的具体情况而定，具体分析如下：1、腰大池置管引流：在脑脊液耳漏初期，可以通过腰大池置管引流的方法，将多数脑脊液引流，降低脑脊液的压力，有助于脑脊液耳漏部位局部漏口的自行愈合；2、手术修补：如果经过腰大池置管引流，脑脊液耳漏恢复仍不理想，可以考虑通过手术方式，进行脑脊液耳漏的修补。特别是长期的脑脊液耳漏无法愈合，比如3周以上，甚至1个月以上，脑脊液耳漏仍未得到较好的治愈，则可以考虑通过手术方式进行修补；3、其它方法：在初期可以采取头部稍高位的方法，降低颅内压力，以促进脑脊液耳漏的愈合。由此可见，脑脊液耳漏在治疗方面，一是采取头部稍高位降低脑脊液的压力，第二，可以考虑腰大池的置管引流，来降低脑脊液的压力。如果经过这些基本治疗，患者仍然没有很好治愈，可以考虑通过手术的方式进行脑脊液耳漏的修补。在治疗过程中，需要注意感染的预防。因为脑脊液一旦发生耳漏，则说明颅内和颅外相通，有可能会造成逆行性感染，造成脑膜炎等情况。此外对于脑脊液耳漏，还要注意充分引流，避免进行耳道填塞，以免造成颅内感染。

脑脓肿的形成过程大致可分为三个阶段，即分为三期，具体如下：1、炎性反应期：细菌进入脑组织之后，在细菌周围有大量中性粒细胞浸润和渗出性反应，以及脑组织的水肿反应；2、脓肿形成期：随着炎症逐渐扩大，炎症的中间出现坏死，也就是化脓期。坏死的范围逐渐扩大，中间形成了脓肿；3、包膜形成期：在脓肿形成之后，脓肿周围会形成炎性的反应性的增生，形成一个包裹，也就是包膜形成期。在临床上很多患者在就诊时，或者到外科进行处理的时候，多是处于包膜形成期的阶段。对于包膜形成期的脑脓肿，可以通过脓肿穿刺抽吸，加上强有力的抗生素治疗加以控制。对于一些体积比较大，包膜比较厚的脑脓肿，特别是位于脑组织比较表浅部位的脑脓肿，也可以通过神经外科手术的方式将脓肿整体摘除，而实现彻底治愈脓肿的目的。

脑脓肿之所以发生坏死，主要与细菌感染以及颅内的一些特殊情况有关。首先，细菌感染性的病灶进入脑组织后会在局部迅速繁殖，从而使局部产生一定的压力，内部的核心部位由于压力的产生，以及细菌的作用发生缺血缺氧从而引起坏死，即中心部位的血液供应不足而引起坏死。其次，由于细菌的入侵，自身的免疫防御反应发挥作用，白细胞和炎症因子迅速进入脓肿部位，从而与细菌性栓子相互作用，局部就会由于炎性反应、免疫反应而发生一定坏死。最终脓肿的脓腔内部常是一些坏死组织，这些坏死组织由于缺乏血液供应，在磁共振增强扫描时没有明显强化，而脓肿周围脓壁一般是有明显的均匀强化。正是脓腔内的坏死组织以及脓壁的均匀强化，再加上脓壁周围的大面积水肿，这三大特征是脓肿进行神经影像学检查时非常有特征性的表现，也是从影像学上来确诊囊肿的重要依据之一。

脑脓肿的原因较多，常见如下：1、炎症：为最常见原因，主要是临近结构的炎症，比如中耳炎、乳突炎等，可以造成骨质的破坏进而影响到颅内，常常引起颞叶的脑脓肿。而在前额部的鼻窦炎、副鼻窦炎，以及筛窦、蝶窦炎症，常会累及到额叶形成额叶的脑脓肿；2、感染：如全身各部位的感染也可以经过血行播散，从而引起颅内脓肿。比如肺部的支气管扩张症，由于肺部的组织被破坏，部分细菌栓子经过血液循环可以进入颅内，从而造成大脑中动脉供血区的顶叶、额叶脑脓肿，常为多发性脑脓肿；3、心脏疾病：如亚急性感染性心内膜炎，以及心脏瓣膜上的栓子脱落，从而造成颅内的脑脓肿；4、免疫力低下：如糖尿病患者，以及长期使用免疫抑制剂的器官移植患者，都是形成脑脓肿的常见病因。

脑脓肿破裂是临床上比较严重的一类疾患，无论是脑梗面破裂造成硬膜下积脓，还是深部破裂造成脑室内积脓，都是一类死亡率非常高的严重颅内感染，有时患者死亡率可以达到半数以上，治疗上比较棘手。所以对于脑脓肿破裂，实现完全治愈的概率明显降低，有不少患者会因为脑脓肿破裂而危及生命。因此对于脑脓肿在诊断明确之后，应尽早通过神经外科手术方式进行脓肿摘除，或者通过脓肿穿刺抽吸的方法加以治疗。同时辅以长期的抗炎治疗，一般需要4-6周才能够实现比较满意的治愈。否则治疗不及时，脑脓肿一旦发生破裂，引起硬膜下、脑室内积脓不仅难以治愈，还有可能在较短时间内直接危及患者生命，而丧失进一步治疗和恢复的机会。

脑脓肿的治疗包括保守治疗和手术治疗，内容如下：1、保守治疗：通常在脑囊肿没有形成界限非常清晰的脓腔前，主要以药物治疗为主，包括通过抽血化验和脑脊液化验进行选择敏感的抗生素。在脓肿形成后，形成较明确的脓腔，特别是脓腔较大时，需要考虑外科手术治疗；2、手术治疗：患者进行脓腔穿刺引流，即通过微创的方法进行脓腔穿刺，将囊内的脓液引流出，脓壁主要是靠有效的抗生素控制，以促进逐渐吸收和缓解。如果患者脓腔较大患者病情较严重，而脓腔又接近大脑皮层，此时，患者可以考虑通过神经外科手术的方式，沿着脓肿周围的水肿带，将脓肿的整体摘除，可以实现脓肿彻底治愈的目的。无论是脓肿的切除手术，还是脓肿的穿刺引流手术，患者在治疗后都需要较长时间使用敏感抗生素，通常使用4-6周，需要根据患者的具体情况决定最终的抗炎治疗时间。

脑囊肿住院时间取决于患者的治疗方式以及恢复的情况。通常患者的脑脓肿体积较大，需要通过神经外科手术进行脓肿穿刺抽吸之后，进行4-6周的有效抗炎药物治疗，如果患者脓肿对口服的抗炎药物敏感，在静脉输注抗炎药物2-3周病情稳定之后，也可以用较强的有效口服抗炎药物进行替代，此时住院时间可以缩短，但是通常严格的抗炎治疗4-6周，是大部分脓肿患者需要住院的时间。如果患者在严密观测下通过口服的抗炎药物进行控制，也是临床上采取的方法。因此，脑脓肿患者的治疗周期比其他疾病会相应延长，即使进行手术治疗，并同时进行有效抗炎治疗，脑脓肿还是较容易复发或者进展。如果患者没有严格住院和抗炎药物治疗，复发概率会更高，对患者将来的生活质量、生存期，都有可能会造成一定影响，所以应该积极治疗。