范存刚

介入治疗是治疗脊髓血管畸形的一种有效方法，尤其在近些年随着介入材料的逐步改善以及介入技术的逐步提高，脊髓血管畸形的介入治疗的范围也逐渐宽泛。但是仍有部分脊髓血管畸形的患者在进行介入治疗后出现复发，尤其是多条供血动脉供血的脊髓血管发生畸形的患者，在介入治疗上有一定困难。而且即使对这类脊髓血管畸形患者进行有效的栓塞治疗后，由于改变了脊髓血管畸形周围的血流动力学，随着时间的推移，周围还可能会形成新生的再通血管，而这些新生的血管随着血流量逐步恢复，最终导致脊髓血管畸形出现复发。临床上进行介入治疗后，患者应该遵从主刀医生的意见，定期到医院进行复查，通过脊髓血管造影复查后，了解脊髓血管畸形是否出现复发。如果发现脊髓畸形血管畸形复发，必要时需要再次手术，通过介入栓塞的方法使复发的血管畸形得到有效的治疗，否则患者病情可能会进行性加重。

脑干出血昏迷20天之后，患者仍然有一定清醒的希望，具体情况需要根据脑干内出血的具体部位、出血量的大小以及患者神经功能障碍的情况，治疗后神经功能障碍恢复的迹象等因素进行全面评估。大部分脑干出血，由于出血影响了脑干网状激活系统、以及神经传导束和脑神经核，所以一般出血都十分严重，很多患者在发生比较大量的脑干出血后，都是处于长期昏迷甚至深昏迷的状态。个别严重的患者还会在比较短的时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。所以脑干出血是比较危重的情况。随着现代神经外科技术的不断进步，有部分脑干出血可以通过穿刺血肿引流的方法，使患者的脑干受损情况得到逐步缓解和恢复。特别是在昏迷一段时间之后，患者自主呼吸的情况等各方面的指标逐渐改善，或者昏迷程度有逐渐减轻趋势，常提示患者有可能，有希望恢复。对于有恢复迹象的患者，应该积极加强康复治疗，尽可能使患者的意识恢复。另外对于长期昏迷的患者，必要时可以考虑经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助患者恢复。

脑干出血是临床上比较危险的一类疾病，因为脑干是众多神经核团的集中部位，人体十二对脑神经的神经核团都位于脑干，同时脑干又有网状激活系统，以及很多神经传导通路的走行，所以脑干出血患者通常出血量较小时，都有可能出现较严重的后果。脑干出血的康复期因人而异，较重的脑干出血患者康复期会延长几个月，甚至半年以后，都不能恢复到理想状态，而对于较轻微的脑干出血患者，大概需要几周就能康复。脑干出血的患者较容易出现后遗症和并发症，部分脑干出血患者由于出血量较大，在短时间内出现心跳呼吸骤停，而难以挽回生命，因此，脑干出血是脑出血中较严重的一种类型。脑干由于空间有限且周围神经核团、神经传导数众多，会造成患者一系列神经功能障碍，如面瘫、听力下降、面部感觉障碍、吞咽困难、声音嘶哑、咽水呛咳、肢体偏瘫、偏身感觉障碍、平衡障碍等症状。而上述症状的康复，因患者病情而异，需要几周到几个月的时间不等，部分患者甚至处于长期昏迷状态，经过再长时间的康复，也难以恢复到正常。

脑干出血和其他部位脑出血，患者康复训练有所不同，常见情况如下：1、意识障碍训练：脑干出血易引起患者出现明显意识障碍，需要针对意识情况进行康复训练，包括高压氧治疗、经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法。脑干是人体网状激活系统特殊结构的存在部位，同时有较多上行和下行神经传导束，若患者意识情况未恢复，则后续康复较困难；2、吞咽功能训练：脑干出血可能会由于累及神经核，造成患者出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，此时要重点训练吞咽功能，以免发生误吸和窒息；3、肢体训练：患者可能会有相应程度肢体偏瘫、肢体无力等情况，此时应注意肢体被动和主动运动。在患者肌力未恢复前，通过被动运动方法，防止关节僵硬和肌肉萎缩，若肌力恢复可进行主动活动，逐步增加活动量和幅度；4、其他训练：对于言语困难、精神心理负担较严重患者，需要进行言语和精神心理等全方位康复治疗。

如果患者发生脑干出血，同时表现为双侧瞳孔散大，伴有对光反射消失，常提示脑干出血量较大，甚至引发枕骨大孔疝。而如果患者在较短时间内出现心率、血压不稳定，甚至心跳、呼吸骤停，即需要呼吸机维持呼吸，并且需要使用人工起搏器维持心跳，通常并无救治的希望。由此可见，当患者出现脑干出血，同时伴有瞳孔放大的情况时，提示病情较危重。因此，在日常生活中，患者应该合理控制血压、血脂、血糖，使脑血管处于相对健康的状态，能够有效避免脑干出血以及其他类型的脑出血。

甘露醇是治疗脑水肿的一种有效药物，对于颅内较大面积的脑水肿可以考虑使用。尤其是颅内占位性病变，以及周围严重的脑水肿引起的颅内压增高，甚至有脑疝迹象时，在术前通过甘露醇脱水治疗，能够有效降低颅内压，为患者手术争取治疗时间。但部分患者需要禁忌使用甘露醇，尽可能使用其它脱水、利尿类药物来代替甘露醇，常见如下：1、肾功能不全：由于甘露醇有可能会加重肾功能不全，应避免使用；2、肺水肿和充血性心力衰竭：因为甘露醇会加重心脏负担以及肺水肿，患者甚至会因为相关并发症而危及生命；3、严重电解质紊乱：甘露醇较强的脱水利尿作用会使电解质紊乱进一步加重，故这类患者应慎用；4、生命体征不稳定：由于各种原因虽然合并了脑水肿，但已出现生命体征不稳定，尤其是严重低血压以及血容量不足的患者，使用甘露醇之后可能会使血压进一步下降，也有加重病情的风险；5、过敏：对甘露醇过敏的患者，也应严格禁用甘露醇。

脑水肿患者的昏迷时间与水肿范围，以及引起脑水肿的原发病等因素密切相关。单纯小灶性脑水肿患者一般不会出现昏迷，出现昏迷的脑水肿患者一般原发基础病较严重，如大范围的脑转移或者大面积脑梗所继发的脑水肿，以及严重脑挫裂伤继发的脑水肿，这类患者昏迷的严重程度决定了清醒时间。如果在原发基础疾病的基础上，患者出现大范围的脑水肿并且继发脑疝，患者从昏迷到清醒的时间会比较长，有时需要几周，甚至达到几个月。对于特别严重的昏迷，患者有可能在几个月之后也未必能够清醒，甚至处于长期昏迷，乃至植物生存的状态。而对于脑转移瘤、脑挫裂伤等引起的脑水肿，如果能通过手术及时清除挫伤灶或者脑转移瘤，患者有望在术后1-2周之内恢复清醒。而对于大面积脑梗死引起的脑水肿，患者可能会在很长一段时间内处于昏迷状态，甚至难以有效恢复意识。

脑水肿是在神经内科、神经外科疾病中常见的一类疾患。根据脑水肿具体的类型，大致可以分为四类。分析如下：1、血管源性脑水肿：此类脑水肿比较常见，是由血-脑屏障破坏引起的脑水肿。比如发生脑挫裂伤、或者脑转移瘤时形成的脑水肿；2、渗透压性脑水肿：由于内分泌激素紊乱，特别是抗利尿激素等激素发生分泌功能障碍而引起的；3、间质性脑水肿：主要是发生在脑室周围，以白质区域为主，多见于进展性脑积水的时候，常可以看到脑室周围的间质性水肿比较明显；4、细胞毒性脑水肿：由于神经细胞自身发生缺血、缺氧等情况所形成，以细胞内水肿为主。临床上见到的脑水肿，有时是几型脑水肿同时存在，需要根据患者原发疾病的情况，以及脑水肿的严重程度进行辨证施治。

严重脑水肿患者一般需要适当限制喝水，具体要根据医嘱而定。因为严重脑水肿患者一般会使用如甘露醇、速尿等脱水利尿药物以减轻脑水肿。使用脱水利尿药物后，由于大部分液体经肾脏排出，患者反而更容易出现烦渴的情况，这时可以适当饮水，但一般不建议大量饮水，可以分时段的少量饮水。如果患者存在严重脱水的情况，也要注意合理补水，以免造成出入量的严重失衡，甚至是水电解质平衡紊乱，对患者的整体康复也不利。此外，如果患者脑水肿的情况比较轻微，只是病灶周围非常局限的脑水肿，则对饮水并没有特别限制。所以要根据患者的水肿严重程度，以及具体治疗情况和遵医嘱来决定饮水方式，大部分情况下适度饮水没有问题。

在进行开颅手术后，脑水肿的消退时间根据引起脑水肿的原因而有所不同，常见于以下几种情况：1、脑组织牵拉：如果患者在开颅过程中，由于脑组织牵拉导致水肿，并无其他因素影响，通常术后1-2周即可消退；2、恶性肿瘤残留：患者恶性肿瘤未实现全切，残留的肿瘤周围出现水肿，可能会存在较长时间，甚至难以彻底消除；3、大脑皮层引流障碍：患者进行开颅手术后，大脑皮层引流发生障碍，导致引流静脉分布区出现脑水肿，持续时间较长，有时可达1-2个月。并且可能由于静脉引流障碍，导致静脉引流区域脑组织发生梗死性出血，使得后续水肿的消退时间延长；4、放疗影响：如果患者在进行恶性肿瘤开颅手术后，周围脑水肿未完全消退，较早进行放射治疗，则放疗引起的脑水肿可叠加，使得水肿消除时间延长。若患者需要放疗1个月，则脑水肿消除的时间至少要等到放疗结束后的半个月，即术后1-2个月。