范存刚

脑疝是临床上比较急危重的情况，如果没有得到及时治疗，可能在短时间内危及生命，但是目前关于脑疝患者的存活率没有明确的统计学数字。脑疝可以分为很多类型，每一类型患者的生存希望有较大差别，常见情况如下：1、一侧大脑半球的占位性病变，可以造成脑组织经过大脑镰下向对侧移位，在进行CT或者磁共振检查时，常发现患者一侧大脑半球的占位性病变，同时发现患者的中线结构有明显移位，脑明显受压，如果能够得到及时的治疗，半数以上，甚至80%-90%的患者有希望存活；2、如果没有得到及时有效处理，患者可能会发展为小脑幕切迹疝，此时患者会出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，同时伴有不同程度意识障碍。此时如果能够及时有效处理，患者也有希望存活。如果错过救治时机，几小时后可能会出现双侧瞳孔散大，此时再进行治疗，则恢复的希望比较小；3、如果没有得到及时处理，患者可能会继续发展为枕骨大孔疝，即使进行手术治疗或者其他干预措施，患者的存活几率也比较低。枕骨大孔疝一旦发生，患者基本上没有救治希望，容易造成呼吸、心跳停止，并且可能在几个小时内危及生命。

小脑蚓部下疝指小脑蚓部，尤其小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入上颈椎管内，通常是由于脑部占位性病变引起，常见于以下几种情况：1、先天性原因：由于下疝的小脑扁桃体影响脑脊液循环流动，从而引起脊髓出现进行性加重的空洞，使患者出现相应节段的痛觉、温度觉障碍，甚至肌肉萎缩、爪形手等表现。随着病情的进展，患者的神经功能障碍日趋加重。在诊断明确后，医生可通过手术切除患者的小脑扁桃体，并进行硬脊膜的扩大修补以及寰枕畸形减压，患者的症状即可得到明显改善；2、后天性原因：通常是由于小脑以及后颅窝部位存在占位性病变，导致小脑扁桃体进行性受压而从枕骨大孔疝出，或由于存在幕上的严重性病变，在出现小脑幕切迹疝后仍未得到及时治疗，进一步加重而引起小脑蚓部下疝，即小脑扁桃体的枕骨大孔疝。上述情况较为危急，在急性小脑扁桃体下疝发生后，患者常会在短时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。

脑疝根据类型不同，特点也各有差异，严重程度也各不相同，具体如下：1、大脑镰下疝：为最轻度脑疝，主要由于一侧的占位性病变，使得大脑半球组织通过大脑镰下移动到对侧，患者主要表现为不同程度的肢体运动力弱、偏瘫，以及偏身感觉障碍等。如果及时进行处理，患者有希望获得完全恢复；2、小脑幕切迹疝：如果大脑镰下疝没有得到及时有效处理，则可能发生小脑幕切迹疝，主要由于颞叶组织通过小脑幕的部分介入到幕下。此时由于患者的动眼神经受到刺激，在初期先出现同侧的瞳孔缩小，随后出现同侧的瞳孔散大。如果仍然没有得到有效处理，进一步发展可能会出现对侧的瞳孔散大，过程中患者会伴有不同程度的进行性加重意识障碍；3、枕骨大孔疝：主要由于幕上的占位性病变未得到及时控制，从而在小脑幕切迹疝的基础上，继续向下压迫而形成。这类脑疝常在发生的短时间内，引起患者的呼吸和血压不稳定，严重时会突发心跳、呼吸停止，是临床上最严重的一类脑疝。

小脑幕切迹疝是指一部分脑组织，经过小脑幕切迹部位疝出，所形成的一种临床状况。这是临床上比较急危重症的情况，如果没有及时诊断和处理，患者的病情可能会继续进展，并且在较短的时间内可能会危及生命。小脑幕切迹疝并不是独立的疾病，可以发生在很多脑部的占位性病变时，比如脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑梗死、脑挫裂伤等。病变发展到一定程度，特别是严重的颅内压增高伴有脑组织移位时，都可以发生小脑幕切迹疝。幕疝的病变引起的小脑幕切迹疝，通常是由小脑幕切迹部位，幕上的组织向下疝出。偶尔可以见于小脑的病变，小脑部位的病变如果占位效应很明显，可以从幕切迹部位向幕上疝出，这种情况相对罕见。总体来讲，无论是哪一种类型的小脑幕切迹疝，都是临床的急危重症情况，患者可能会伴有比较严重的昏迷，以及瞳孔散大的表现，这时需要进行紧急的临床处理，否则患者可能会在几个小时之内危及生命。

小脑幕切迹疝是临床上比较常见的一类脑疝，常由与小脑幕上，比较明显的占位性病变所导致，此时患者的瞳孔会发生特征性的改变。首先在小脑幕切迹疝发生的初期，由于动眼神经受到刺激，瞳孔会出现一过性的缩小。由于该过程比较短暂，通常只有几分钟的时间，所以在临床上不太容易发现。如果此时患者的病情仍然没有得到控制，动眼神经受到明显的损害，会出现同侧瞳孔散大和对光反射消失。如果患者的病情仍然没有得到有效控制，小脑幕切迹疝会进行性加重，随之出现对侧瞳孔的散大和对光反射消失。此时患者的病情十分危重，如果没有采取及时有效的处理措施，患者可能会在较短时间内，出现心率、呼吸、血压等基本生命体征不稳定，严重的患者甚至会出现心跳呼吸停止，而在比较短的时间内危及生命。

枕骨大孔疝是临床上比较危急的脑疝，发生后患者可能会在较短的时间内出现心跳、呼吸不规律，甚至出现心跳、呼吸停止。对于发生枕骨大孔疝的患者，一方面应该紧急地予以生命支持，例如使用血管活性药物、进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。另一方面，应该快速的静脉输入甘露醇等脱水药物，为进一步的诊断和治疗争取时间。对于病因尚不明确的患者，在快速输入甘露醇等脱水药物，生命体征基本稳定的情况下，应该尽快进行头颅CT检查，明确引起患者枕骨大孔疝发生的原因。在进行基本的生命支持，以及快速输注脱水药物等治疗之后，如果患者的脑疝情况暂时稳定，生命体征基本稳定的情况下，则应该根据CT检查结果，尽可能通过手术的方式清除颅内病变。只有把引起大孔疝的病灶加以清除，才有希望使患者的神经功能得到进一步恢复。枕骨大孔疝是临床上的急危重症，如果患者已经出现了心跳、呼吸停止，并且在使用血管活性药物等进行支持的情况下，患者的生命体征仍然不稳定，有可能会丧失进一步治疗的机会。

小脑幕裂孔疝包括小脑幕裂孔上疝，和小脑幕裂孔下疝，临床以小脑膜裂孔下疝最为常见，通常由于大脑半球的占位性病变，比如脑肿瘤、脑挫裂伤、脑出血等因素，所造成颞叶内侧通过小脑幕切迹向下疝出，患者的首发症状是一侧动眼神经受到刺激，而表现为同侧瞳孔缩小。瞳孔缩小是小脑幕裂孔疝的急性期首发症状，但是瞳孔缩小的时间较为短暂，通常只有几分钟，因此在临床上有时难以捕捉和观察到，如果在这时患者仍然没有得到有效治疗，其同侧动眼神经可能会受到明显压迫，而出现同侧的瞳孔散大，同时伴有瞳孔的对光反射消失。在这时如果仍然没有进行有效干预，患者病情会继续进展，出现双侧的瞳孔散大和对光反射消失。

小脑扁桃体疝术后分为两大类。分析如下：1、缓慢的小脑扁桃体下疝：由于这类小脑扁桃体下疝是缓慢的下疝，常不会在短时间内危及患者的呼吸和心跳。患者一般以脊髓空洞症，肢体麻木、疼痛，肌肉萎缩等为主要表现。经过手术后，脊髓空洞症逐渐缓解，症状也能逐步改善，大部分患者术后恢复非常顺利。有一部分患者术后会有间断性发热，需要进行腰大池置管引流方法进行治疗，总体恢复比较理想；2、急性的小脑扁桃体下疝：由于各种类型的颅内占位性病变引起，这时患者的心跳、呼吸等基本生命体征常会受到威胁，即使进行手术治疗，仍可能在一段时间内生命体征不稳定，并且大部分患者会处于长期昏迷状态。有一些甚至出现植物生存状态。总体来说，由于占位性病变引起的急性小脑扁桃体下疝，术后预后很不理想，可能需要长时间的呼吸机辅助呼吸和基本的生命支持。部分患者难以完全恢复正常，甚至在很长时间内处于昏迷，并且随时可能由于并发症危及生命。

脑疝是临床上一种急危重症，如果没有得到及时救治，可能会随时危及患者生命。脑疝根据严重程度和临床表现不同，也可以分为不同的类型。主要表现为以下几种症状：1、大脑镰下疝：患者可能会有不同程度的意识障碍。如果是缓慢发生的大脑镰下疝，患者也可能会处于意识清醒。此时主要表现为剧烈的头痛、喷射性呕吐以及一侧肢体的无力和感觉障碍；2、小脑幕切迹疝：患者的意识障碍程度加深，出现一侧瞳孔散大，为危及生命的一个征兆，此时没有得到及时救治，患者会出现双侧的小脑幕切迹疝，也就是出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，昏迷程度会进一步加深，如果没有得到及时治疗，可能在几个小时之内危及生命；3、枕骨大孔疝：此时会有微小脑扁桃体，从枕骨大孔疝出，从而压迫腹侧的延髓，使患者出现呼吸心跳不规律，严重时出现呼吸心跳停止，而危及生命。由此可见，一侧瞳孔散大、两侧瞳孔散大以及心跳呼吸不规律，都是脑疝危及生命的一些征兆。在这个过程中患者的意识状况是逐渐加深。

鞍上池下疝指鞍隔以上的脑脊液连同蛛网膜，经过鞍隔孔疝入鞍内形成的一种特殊情况。大部分鞍上池下疝患者不会出现明显症状，临床上也无需治疗。在进行神经影像学检查时，由于鞍上池下疝使正常垂体受到压迫，出现空蝶鞍样表现，即正常垂体受压变扁，鞍内由下疝的鞍上池所填充，形成特殊影像学表现。但是只要患者没有出现垂体受压之后的内分泌异常、视神经、视交叉也未受到影响，或者动眼神经也未受到影响，出现神经功能障碍，对于这类鞍上池下疝都无需进行特殊干预。如果由于鞍上池下疝影响视神经、视交叉，造成视力下降、视野缺损或者累及动眼神经，造成眼球运动障碍、瞳孔散大等表现，或者压迫正常垂体，使垂体功能低下造成内分泌异常，这时都可以考虑通过神经外科手术的方式，处理下疝的鞍上池，尽可能使垂体受压情况得到缓解，使视神经、视交叉受到压迫累及情况得到改善，有助于恢复患者神经功能和垂体内分泌功能，对于患者症状改善有一定帮助。