范存刚

目前尚无统一公认的脑动脉瘤发病率。部分文献报道脑动脉瘤发病率可达1%-3%，部分文献报道发病率高达5%-7%。不同文献采取的检测人群不同，统计出的发病率也存在差异，缺乏大年龄跨度的全人群统计，因此难以说明具体的脑动脉瘤发病率。一般40岁以上的中年人或中老年人，脑动脉瘤发病率有所增加。脑动脉瘤发病率虽然较高，但约1%左右的脑动脉瘤可在不同时间发生破裂、出血。虽然比例较低，但后果比较严重。根据脑动脉瘤破裂、出血的统计分析可见，约1/3的患者难以挽回生命，1/3患者将遗留一定程度的功能障碍，另外1/3患者可基本恢复至完全正常的状态。

脑外伤综合征和脑震荡相比，脑外伤综合征相对更严重。脑外伤综合征也叫做脑震荡后综合征，或者脑震荡后遗症，主要是指在脑震荡发生之后3个月以上，患者的症状仍然没有得到明显缓解，仍然存在头痛、头晕、认知功能障碍、情感障碍、注意力不集中、精力分散、失眠多梦等症状，这时就可以诊断为脑外伤综合征。而脑震荡是指脑部受到外伤之后，出现一过性的意识不清，伤后对受伤经过不能很好的回忆，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。大部分脑震荡的患者，经过1-2周的静养休息和康复治疗能够明显缓解，绝大部分症状能够消失。绝大部分脑震荡患者在1个月之内，所有的症状都能够消失，只有其中一小部分脑震荡患者，在长达3个月之后的对症治疗和休息之后，一些症状仍然存在，这时叫做脑外伤综合征。换句话说，脑外伤综合征是脑震荡症状迁延不愈达3个月以上，由此可见，脑外伤综合征较脑震荡更严重。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

一般脑外伤12年时患者的情况已经处于非常平稳的时期，对于大部分的疫苗接种可以很好的耐受，所以脑外伤12年了可以打疫苗。对于脑外伤之后有比较明显的后遗症和并发症情况，比如长期频繁的癫痫发作、长期意识不清、肢体偏瘫等情况。如果患者在打疫苗之前有顾虑，可以到医院神经外科由医生帮助进行适当的评估。必要时复查头颅CT和磁共振，结合临床状况、神经系统查体评估颅脑损伤的情况，以及要打疫苗的具体类型，判断是否能够很好的耐受这种疫苗并接种。总体来说，脑外伤12年患者的病情是比较稳定的，对于大部分疫苗来讲没有明确禁忌，是可以接种的。

患者头外伤后，昏迷时间通常根据临床情况不同各有差异。如果患者头外伤后较轻微，如脑震荡的损伤，会出现一过性的意识不清，但是通常在半小时之内，患者的意识就可以恢复正常。恢复后患者对受伤当时和受伤前后短时间的经过，不能很好回忆叫做逆行性遗忘，但是患者的意识状况可以恢复。如果患者头外伤严重损伤，昏迷时间取决于治疗情况，如急性硬膜外血肿引起昏迷。如果患者能够及时进行手术将血肿清除掉，在手术后第二天患者就可以完全恢复到基本正常的意识状况。而对于硬膜下血肿的情况，患者的意识恢复情况可能会比硬膜外血肿稍有延迟，通常2-3天有希望恢复。对于严重的脑挫裂伤或者原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤引起的昏迷，患者可能是一个迁延昏迷，需要几周、几个月乃至更长的时间都难以完全清醒。所以患者脑外伤后，昏迷程度的恢复时间差异非常巨大。

听神经瘤手术之后的患者在护理上需要注意以下几点： 1、手术患者回来之后数小时到1天，重点需要观察患者生命体征，主要是心率、血压、呼吸、脉搏等。对于这些情况有变化的患者，需要及时提醒医生，来了解术后是否有比较严重的脑水肿或者颅内血肿，引起患者颅内压增高，必要的时候需要复查CT。对于术后意识不清的患者需要注意是否有恶心、呕吐，避免呕吐物进入气道，造成窒息； 2、在术后第一天，一般需对患者复查CT，在复查CT之后，护理方面需要了解CT的情况，患者术区是否有血肿，有其他情况，如果有血肿或者有比较明显脑水肿的患者更需要加强护理； 3、患者在术后首次进食进水的时候，应由专业医生和护士进行喂水、喂食。主要是因为一部分听神经瘤患者术后会发生后组颅神经麻痹或者会有进水呛咳、吞咽困难等症状，一旦发生呛咳或者进食困难、吞咽困难、误入气道，可能会造成严重后果，所以这方面需要特别予以重视； 4、注意患者在听神经瘤术后，患者听力情况，面部是否有麻木、感觉障碍，对于有角膜反射消失的患者，必要的时候需要进行患眼凡士林纱条贴附，或者滴用眼药水、眼药膏等方法防止角膜溃疡发生。

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。

脑积水症状因急性脑积水、慢性脑积水、梗阻性脑积水或正常压力性脑积水的不同，而表现类型、表现形式和症状的具体情况也有所差异。急性梗阻性脑积水，患者的突出表现是进行性加重的颅内压增高，表现为较剧烈的头部胀痛、恶心、喷射性呕吐，严重者会出现双眼视物不清，即视乳头水肿所继发的视力障碍等表现。若是缓慢进展性的正常压力性脑积水，突出表现是走路不稳、尿失禁和痴呆等主要症状。若脑积水发生在儿童，特别是先天性脑积水，主要表现为头围比普通同龄婴幼儿头围较明显增大。同时出现前额部、后枕部突出，严重者出现双眼下视，即落日现象。

颅脑损伤患者在术前需要完善的检查项目，主要根据患者的伤情决定。条件允许的情况下尽可能的完成，对于手术所必须的急诊检查项目，主要包括：1、胸片检查、心电图检查：大致了解患者的心肺功能；2、抽血的凝血功能检查：了解患者的凝血功能；3、进行血常规的检查：了解患者是否有全身炎性反应，以及血红蛋白、红细胞的含量；4、电解质的检查：如果条件允许进行生化功能检查，了解患者的肾功能、肝功能和电解质的情况。因为一些颅脑损伤的患者，常需要进行禁食和脱水治疗，由于患者不能正常的进食，同时应用甘露醇等脱水药物进行脱水治疗，比较容易造成电解质紊乱，而电解质紊乱对于全麻和手术风险都会明显增高，所以需要了解这些项目；5、血型化验检查：手术评估时觉得患者的手术过程中出血风险比较高，还需要进行血型的化验检查，这样在手术前能够进行适当配血，在手术过程中一旦出现明显的大失血，能够及时进行血液成分的补充。这些就是颅脑损伤患者手术之前需要完成的一些准备项目。

颅脑损伤患者清醒时间主要取决于伤情的严重程度，通常有以下几种情况：1、若患者发生的是脑震荡类损伤，在外伤之后通常仅需几分钟到十几分钟便可逐渐恢复清醒，通常不会超过半个小时。患者在清醒之后可能对受伤经过不能回忆，但对受伤之前较久的记忆能够保留，将来也不会出现明显的记忆障碍；2、若由硬膜外血肿引起，经过及时手术清除血肿，通常在手术之后1-2天便能恢复清醒。若由硬膜下血肿引起，患者恢复清醒的时间可能相对延长，有时需2-3天，甚至1周；3、若由于脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等脑实质损伤引起意识障碍，恢复清醒的时间明显延长；4、若患者在治疗时已经发生脑疝，通过及时手术进行有效处理，恢复清醒的时间也会明显延长，有时需1-2周。甚至部分患者需要进行一段时间的康复治疗，如经过2-3个月康复治疗才能恢复清醒；5、部分重型、特重型颅脑损伤患者，即使进行康复治疗仍处于较长期的昏迷状态，将来可能需进行脊髓电刺激、经颅磁刺激等方法，才能逐渐地恢复意识。