范存刚

一般患者脑出血术后，如果3个月以上意识状况没有明显的改善，恢复希望越来越小。因为大部分患者神经功能的恢复，通常在3个月之内是最为关键的时期，部分患者在3-6个月也有希望获得逐步改善和恢复。通常在半年以上，患者的意识情况如果仍然没有得到显著的提高，恢复清醒的可能性更加渺茫。现在有一些新型的技术，比如经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法，有助于帮助长期昏迷的患者恢复清醒。脑出血特别是比较大量的脑出血，在手术之后患者常会出现不同程度的意识不清。一般昏迷时间越久，意识恢复的可能性越小。需要动态观察意识情况的改变，虽然都是处于不清醒的状态，但是如果进行昏迷评分，比如GCS评分，患者的评分逐步提高，提示有希望清醒。同时在手术之后，如果能进行有效的康复治疗，同样有希望恢复清醒。除此之外，昏迷的原因需要进行进一步的探讨，例如有些脑出血术后的患者意识不清楚，可能和脑积水有关系。经过检查发现有明确比较严重的脑积水，对脑积水进行分流手术，也有希望恢复清醒。因此脑出血之后，处于长期昏迷的患者，应该进行详细的评估，尽可能找出昏迷不醒的原因，并且针对病因进行有效的处理。如果没有明确的原因仍然处于昏迷状态，还可以考虑经颅磁刺激、高压氧治疗以及脊髓电刺激等方法，帮助恢复意识。

脑出血是严重威胁患者生活质量的一类疾病，很多脑出血患者会遗留不同程度的肢体无力、肢体偏瘫、完全性或者不完全性的失语等后遗症。关于脑出血后遗症的治疗，重在及早加以干预，尽早进行康复治疗。在脑出血的急性期，及时的清除颅内血肿，对于患者并发症和后遗症的治疗最为关键。在患者病情趋于稳定之后，应该尽早的进行康复治疗，康复措施包括高压氧等康复，通过高压氧的治疗，有助于使患者脑出血局部出血灶周围，尚未完全死亡的脑细胞恢复正常的活力，对于患者神经功能的恢复十分有利。同时还需要针对患者的肢体瘫痪以及言语功能，进行相应的康复治疗。例如对肢体进行主动和被动的屈曲、伸展等动作，有助于防止肌肉萎缩和关节僵硬，对于患者肢体运动功能的恢复十分有帮助。同时还可以加用其他的康复合理治疗措施，像针灸、按摩等治疗。关于患者语言功能的康复，建议在专门的康复机构，指导患者进行相应的康复。

小脑出血由于临近脑干，危险程度比幕上即大脑出血更严重。小脑出血最严重的危险期是出血发生后的3天以内，因为此时容易发生再出血。保守治疗患者的危险期会更长，因为即使出血之后没有发生再出血，血肿周围还会发生脑水肿，并且在4-10天时水肿达到高峰期，此时颅内压仍然会进行性增高，并且由于水肿发生，可能会造成第四脑室发生梗阻，从而引起幕上脑积水，使颅高压情况进行性加重。因此小脑出血，在出血发生后的2周之内，处于相对危险的状态。如果小脑出血在出血后及时进行了手术治疗，并且术后复查时血肿已经清除，此时颅内压增高的情况得到理想控制，术后2-3天如果没有发生再出血，危险期就相对度过了。但这只是对于中等量左右的脑出血而言。如果小脑出血量非常大，甚至在出血后已经发生脑疝，并且处于长期昏迷状态，那么危险期实际明显延长，甚至在没有脱离呼吸机、完全恢复意识前，始终处于高危险状态。由此可见，小脑出血是比较严重的脑出血，危险期的情况需要根据出血量、病情严重程度等情况，进行具体分析。

脑出血患者抢救成功率很难给予准确数字。因为脑出血成功率受影响因素较太多，比如患者年龄、基础健康状况、出血量、出血部位、救治时机等因素，均会影响脑出血患者抢救成功率。例如大脑半球即幕上出血，如果是中等量30ml左右的脑出血，经过手术治疗抢救成功率较高；而如果小脑半球幕下出血，比如15ml左右的出血，则有可能引起小脑扁桃体下疝，即使进行手术抢救，也不一定能有效挽回患者生命。同时如果患者有基础疾患，比如尿毒症，进行长期透析治疗，或者肝病造成肝功能衰竭、凝血机制障碍，或者血液病造成的血小板下降、凝血机制障碍等脑出血患者，无论其年龄高低，抢救成功率均较低。因此脑出血患者抢救成功率波动范围较大，较难给出准确数字。需强调的是，如果经过临床医生判断患者应考虑手术治疗，建议家属不要优柔寡断，因为治疗时机决定患者抢救成功率，如果患者家属犹豫不决，有可能丧失抢救时机，显著降低抢救成功率。

摔伤之后造成脑出血，恢复时间主要取决于出血量及病情严重程度。如果仅是小灶性脑出血，在出血发生之后2-3周，便可吸收得很好，血肿吸收后仍可能遗留一定程度的神经功能障碍，如精神状态、性格改变或反复癫痫发作，有部分患者癫痫发作需长期服药，才能得到较理想控制。若出血量较大，尤其出血合并脑挫裂伤或其他类型颅内血肿时，可能在治疗之前已经发生脑疝，恢复时间便会明显延长，通常需几周至几个月时间才能获得较理想恢复。部分术前已经处于长时间昏迷，或脑疝较严重状态的患者，即使进行手术清除血肿，甚至进行去骨瓣减压等一系列治疗，意识障碍仍会持续较久，甚至经过几个月康复也不一定能恢复至正常状态，后续可能还需经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助恢复意识。即使意识恢复，也有可能会长期遗留精神智力障碍、肢体偏瘫、偏身感觉障碍等一系列神经系统的后遗症。

小脑出血多少毫升需要做手术，在临床上有大概的参考标准，因为脑出血的量并不是决定手术与否最关键的因素。还应该结合患者的意识状况、是否引起了梗阻性脑积水、年龄等诸多因素，进行综合分析。一般参照的标准是小脑出血达到10ml，就应该考虑手术。如果是高龄患者，已经有一定程度的脑萎缩，10ml脑出血既没有引起脑积水，也没有引起严重的颅内压增高。由于患者年龄又比较大，也可以进行谨慎观察和严格保守治疗。如果病情有变化再考虑手术。如果患者比较年轻，脑出血接近第四脑室的位置，可能没有达到10ml的脑出血，由于压迫了第四脑室而引起梗阻性脑积水，使颅内压进行性增高，甚至出现意识障碍。这时手术的指征会适当放宽，也需要考虑手术治疗。因此小脑出血10ml可以作为是否手术的大致参照标准，但是具体的情况，需要根据患者的意识状况、是否有梗阻性脑积水、平时健康状况、年龄等诸多因素进行综合考量。

脑出血康复训练需要根据患者神经功能障碍的情况，采取合理的康复训练手段。例如在脑出血之后患者如果处于完全肢体瘫痪的状态：1、对于偏瘫的肢体，初期可以进行按摩理疗等方法，同时加强跨越大关节的被动肢体活动，有助于防止肌肉萎缩和关节僵硬；2、在患者机肢体肌力逐渐恢复之后，可以让患者进行主动的肢体活动，有助于患者肌力进一步恢复；3、如果患者有一定程度的语言功能障碍，则需要在专业的机构，专业的康复医院对患者的语言功能，进行有效的康复训练；4、在患者肢体肌力逐渐恢复之后，可以逐渐练习坐起和步行。在患者平地步行肌力恢复时，可以进行跨越障碍物的步行锻炼。总的来说，脑出血患者的康复训练涉及到很多方面，而且是比较长期的过程，在康复训练过程中一定要有耐心，帮助患者逐步康复，同时还需要对患者进行心理康复，避免患者有焦虑、担心和不良的心理反应。应该帮助患者树立信心，在此基础上进行有效的肢体和语言等全方位的康复训练。

脑出血脑疝的患者如果能及时进行手术治疗，患者的意识有希望获得恢复，恢复程度如下：1、脑叶出血：如位于额叶的出血，患者意识恢复之后，肢体活动情况也有希望获得恢复。因为额叶、枕叶等部位出血，通常不会造成患者出现明显的肢体偏瘫等情况；2、基底节区脑出血：即使经过及时的手术治疗，清除脑袋的血肿，患者的意识情况得到逐渐恢复，但是患者常会遗留不同程度的肢体偏瘫，需要长时间的康复，也难以安全恢复到正常状态；3、优势半球基底节区出血：即使患者的意识情况获得恢复，也会遗留不同程度的语言功能障碍，即位于优势半球的出血，患者不但会遗留肢体偏瘫，还可能会出现语言功能障碍；总体来说，脑出血引起脑疝的情况是临床上急危重症的一种情况，及时的清除血肿，有助于患者意识情况的恢复，但是通常会遗留一定程度的肢体、感觉、运动功能障碍，以及不同程度的语言功能障碍。

80岁的老人发生脑出血之后，预期寿命和出血量、出血部位等因素密切关系：1、脑叶出血：如果出血位于脑叶小量出血，比如枕叶、额叶等部位，几毫升或十几毫升的出血，一般都不至于危及患者生命；2、小脑幕以上出血：如果小脑幕以上出血，又是大脑半球出血，出血量在30ml以上或者更多出血量，已经引起明显的颅内压增高，甚至引起脑疝，患者如果没有及时进行手术治疗，几天都难以维持，甚至在几个小时之内足以危及患者生命；3、脑干出血：如果出血部位发生在脑干，可能只有不足10ml的出血，都有可能随时危及患者的心跳呼吸，而在较短的时间内出现生命危险。部分患者可能在出血发生之后，几个小时之内足以致命。因此，80岁老人的脑出血，患者的生存期与出血量、出血部位、全身状况等诸多因素有关，而不可进行直接、粗略的总体判断。

脑动脉瘤破裂出血后，1/3的患者可恢复到类似术前的正常状态，1/3遗留一定程度的功能障碍，而另外1/3的患者由于病情过于严重，在破裂出血后可以直接危及生命，或者在后续的过程中出现并发症而危及生命。因此，脑动脉瘤如果发生破裂出血，属于急危重症的情况，应尽快到有资质的医院进行检查和治疗。患者的脑动脉瘤破裂出血后，总体预后受到影响。如果有长期高血压病史，或者出现长期头痛、单侧眼睑下垂，常提示存在动脉瘤，应及时到医院进行CT或磁共振检查，进一步可做CT动脉成像或者磁共振动脉成像判断是否存在动脉瘤。