范存刚

少量的脑干、桥脑出血的恢复过程，首先是红细胞逐渐降解，同时周围脑组织水肿、出血的血凝块逐渐吸收。在恢复的过程中，患者首先出现意识状况逐渐好转。临床上常用GCS评分，对患者进行基本的评估。如果评分逐渐升高，提示患者的情况逐渐恢复，同时还可以观察患者的肢体的运动情况。桥脑出血患者，也可能会出现肢体运动和感觉功能障碍。如果患者的肢体的运动和感觉功能在逐步改善，也提示患者处于逐渐恢复的状况。脑干和桥脑出血情况比较严重，通常少量的出血，患者可能逐渐恢复，而如果大量出血，可能造成比较严重的深度昏迷，甚至在出血发生的数小时或者数天内危及生命。在出血稳定之后，应该尽早对患者进行康复治疗，包括高压氧的康复治疗、肢体运动功能的康复治疗，才有助于桥脑出血逐渐恢复。总体而言，即使是小灶型的桥脑出血，恢复的过程至少也需要2-3周，或者更长的时间。如果患者已经出现明显的神经功能障碍，患者的恢复时间可能进一步延长，大概需要2-3个月的时间，才可以逐渐恢复。

脑出血进行引流手术之后，患者仍然有可能会发生死亡。主要是由于脑出血本身是一种致残、致死率非常高的疾病。一些患者虽然进行引流手术，但是由于术前出血量过大已经发生脑疝，或者在引流手术之后发生再次出血，或者引流手术之后，患者由于肺部感染、应激性溃疡引起大出血、下肢静脉血栓形成引起肺栓塞等一系列并发症和后遗症，也有可能会危及生命。还有患者虽然在初期病情趋于稳定，但是由于意识状况很难恢复，在后续治疗过程中仍然会出现一系列相关并发症、后遗症，甚至难以脱离呼吸机，使后期康复和治疗受到一定限制。在此过程中也可能会由于各种并发症的出现，随时危及患者生命。由此可见，引流手术对于脑出血的治疗是一种非常重要的手段，部分患者在引流手术之后，神经功能障碍能够得到明显改善，对于保住患者性命十分重要。也有些患者病情过于严重，由于再出血的发生或者并发症的出现，即使进行引流手术，仍然有可能会危及生命。

腰穿刺即腰椎穿刺，脑出血进行腰椎穿刺过程中如果处理不当，患者颅内压过高，在腰椎穿刺过程中有可能使患者发生脑疝，从而产生长期昏迷、瞳孔散大、对光反射消失等后遗症。另外一些患者可能会由于腰椎穿刺造成局部出血、感染，当然这种椎管内出血的发生概率比较低，而且即使发生也很难会引起严重的后果。个别的患者可能会由于腰椎穿刺引起椎管的严重出血，特别是有凝血机制障碍的患者，可能会遗留双下肢的运动、感觉功能障碍，乃至截瘫、大小便失禁等后遗症。脑出血，特别是脑实质出血的患者，很少需要进行腰椎穿刺，甚至一些患者需要禁忌进行腰椎穿刺。脑出血进行腰椎穿刺的3个主要目的：1、脑出血之后发生颅内感染的情况进行脑脊液引流；2、脑出血破入到脑室系统，通过腰椎穿刺引流血性脑脊液；3、发生蛛网膜下腔出血，通过引流血性脑脊液促进血肿吸收。

脑出血患者进行气管切开之后，什么时候来封堵气管切开的套管，并没有确切的时间限制。封堵的时机主要根据患者的临床情况来判断：1、意识逐渐恢复清醒，自主呼吸能够进行很好控制的情况下才能考虑封管；2、没有明显的体温升高、没有发热的情况才能封管；3、没有明显的支气管炎、肺炎等情况，一般建议在拔管之前最好能够进行胸片检查，明确患者是否有肺炎。必要时还可以进行纤维支气管镜吸痰，和纤维支气管镜检查。如果患者意识逐渐恢复清醒，本身没有发热，同时肺内没有明显肺部炎症的情况，可以考虑进行封管。一般来讲封管24小时以上，患者的血气指标保持稳定，血氧、二氧化碳分压等情况保持比较理想的状态，可以考虑给患者拔出气管插管。

头部被撞后是否发生颅内出血，患者自身可进行大致判断，主要根据患者症状进行初步评估。如头部被撞后，患者是否出现进行性加重头痛，特别是不局限于头部撞伤部位的疼痛，而表现为全头部胀痛。在走路或其它颠簸状态下，疼痛明显加重，表现为全头部撕裂样胀痛，在此基础上可能出现恶心、呕吐，甚至喷射性呕吐等症状。若发生此种情况，常提示患者可能发生颅内出血。若患者在此基础上出现昏昏欲睡，甚至浅昏迷等情况，均提示患者发生脑出血的可能性明显增加。当患者出现这些症状后，应及时至医院就诊，通过头颅CT检查，可明确患者是否为发生外伤后的脑出血。

脑出血患者在饮食禁忌方面，需要注意以下几点：1、是否正常饮食：患者意识、吞咽情况没有完全恢复时，禁忌经口饮食。必要时可以进行鼻饲饮食。而如果合并严重的应激性溃疡，则鼻饲饮食也不安全，可以进行静脉营养；2、”三高“饮食：患者胃肠道、意识、吞咽咀嚼功能都正常时，尽可能避免高盐、高糖、高脂饮食。因为对血管、全身健康状况都不利，也不利于血压、血脂控制。这些情况如果控制不理想，脑出血就有可能再次发作；3、中枢神经兴奋性食物：避免过于油腻的食物，以及对中枢神经兴奋过于强的食物和饮品。例如不建议喝浓茶、浓咖啡。同时应该绝对避免饮酒，因为饮酒会造成脑血管扩张，也是容易诱发脑出血的重要因素。

脑出血患者术后的恢复时间，主要取决于出血量大小、出血部位、术前患者的功能状态以及术后是否发生再出血等一系列并发症。一般如果出血量位于非重要功能区，且为中等量出血，术前没有出现明显的神经功能障碍，术后大概1-2周就可以基本恢复。但如果出血量比较大，术前已经出现昏迷甚至脑疝的情况，术后患者需要恢复的时间也会比较漫长。大部分术前脑疝患者，术后需要1周左右的时间在重症监护病房进行治疗，个别危重患者需要更长时间，甚至2-3周乃至1个月，在重症监护病房治疗之后，转回普通病房才能够逐步进行后续的康复治疗。所以对于大量出血且术前已经处于脑疝的脑出血患者，治疗周期明显延长，可能需要1-3个月的治疗才能够得到改善。但是其中一部分患者有可能会在治疗期间因为并发症而危及生命。另外一些患者虽然经过了1-3个月的治疗，但也不能恢复到生活自理的状态，而会遗留不同程度的神经功能障碍。

车祸所造成的脑出血，症状因脑出血的部位和具体情况不同，而出现不同症状。通常脑出血主要是额叶和颞叶脑挫裂伤继发的出血。如果是额叶的血肿，患者常会出现精神症状、认知功能障碍以及癫痫发作。颞叶出血的患者，也常会有类似症状，比如癫痫发作、认知功能障、精神性格的改变，甚至打人骂人。无论车祸造成脑部的哪个部位出血，出血量明显增大时，都会引起患者出现颅内压增高，主要表现为比较剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重的患者还可能会出现不同程度的意识不清，包括嗜睡、昏睡、昏迷等情况。如果没有得到及时有效的治疗，病情还可能会继续进展，出现脑疝，此时常会处于不同程度的昏迷。一般脑疝发生了之后，患者处于比较深度的昏迷状态，出现一侧瞳孔散大，对疼痛刺激都不会有反应。在这时常提示患者的病情比较危重，应该及时的进行手术治疗。

脑出血微创手术之后危险期的长短，需要根据脑出血的量、患者意识恢复情况，以及手术之前是否有脑疝等情况进行综合分析：1、中等量的出血：在微创手术之后，经过CT复查证实血肿已经大部分清除掉，患者的意识情况也能够得到逐渐恢复，通常几天危险期就能够逐步度过；2、大量的出血：在术前已经处于脑疝状态，即使进行了微创手术，清除了大部分血肿，患者仍然会在很长一段时间内处于昏迷状态，并且需要进行呼吸机的辅助呼吸。在治疗过程中，可能会由于肺部感染、应激性溃疡、脑水肿等情况随时危及生命。所以危险期也会相应延长，一般需要2-3周甚至更长的时间。由此可见，脑出血微创手术治疗的危险期，很大程度上取决于出血量、患者的意识状况、是否发生脑疝等因素，而不是单纯取决于微创手术本身的危险。

基底节区脑出血是临床上高血压性脑出血最常见的出血部位。一旦出现基底节区脑出血，典型表现叫做三偏征，主要表现为偏身感觉障碍、偏身肢体瘫痪以及偏盲。根据出血量的多少，患者可能还会出现不同程度的表现以及其他表现。如果出血量很大，可能会出现比较剧烈的头痛、呕吐等症状，严重时还可能会出现不同程度的意识不清，乃至昏迷等情况。如果出血量非常巨大，不但可以发生小脑幕切迹疝，引起瞳孔散大、对光反射消失，严重时还可以发生枕骨大孔疝。此时，逐渐出现呼吸不规律，血压不稳定，严重的还可能会出现心跳不规律，甚至出现心跳、呼吸骤停。由此可见，基底节区脑出血是严重威胁人类健康的一类疾病，对于有长期高血压的患者，重在预防基底节区脑出血的发生。基底节区脑出血发生之后，常会遗留不同程度的肢体感觉和运动功能障碍，对日常工作和生活，造成一定程度的影响。