范存刚

贝伐单抗是治疗脑胶质瘤的一种常用靶向药物，由于主要作用于血管内皮细胞，有助于减轻胶质瘤相关性的水肿，明显改善患者的症状。但是贝伐单抗并不能对胶质瘤细胞本身，发挥明显的抑制作用。虽然在进行神经影像学检查时，也能够获得比较理想的影像学缓解。但由于胶质瘤细胞本身可以继续增殖，所以治疗一段时间之后，可能再次出现明显进展。因此建议贝伐单抗药物，不要单独用于胶质瘤的治疗，而应该配合替莫唑胺靶向药物等，一系列其他的治疗。即可以通过贝伐单抗，减轻脑水肿，改善患者的症状，同时还应该进行化疗或者放疗，胶质瘤细胞的增长才能够有效控制，实现更好的治疗效果。单用贝伐单抗治疗胶质瘤，实际患者的症状缓解相对短暂，一旦出现进展，患者病情进展可能较为迅速。

弥漫性胶质瘤属于世界卫生组织神经系统肿瘤分类中二级的胶质瘤，属于低级别胶质瘤。患者的生存期因肿瘤的具体病理类型不同，而有所差异：1、弥漫性少突胶质细胞瘤：患者生存期大概可以达到10-15年之久；2、弥漫性星形细胞瘤：其生存期大概只能有5年左右。因为这类肿瘤在手术切除之后，对放疗、化疗都不太敏感，常会在较短的时间内复发，复发之后还可能由二级，转变为恶性程度更高的三级胶质瘤，甚至会出现再次复发，并且升级为四级胶质瘤，恶性程度越来越高，预后也越来越差。所以这一类弥漫性星形细胞瘤的生存期大概有5年左右；3、弥漫性少突星形细胞瘤：在手术切除之后，对放化疗的敏感性介于前述的两类胶质瘤之间，生存期大概有5-10年。当然弥漫性胶质瘤患者具体的生存期，需要根据临床情况决定，上述的生存期只是临床的大致参考，患者切不可根据大致参考生存期，判断自己的预期寿命。

脑胶质瘤患者的基因检测，需要根据患者基因突变的具体情况，进行预后评估以及制定合理的治疗方案。基因检测无突变是广泛概念，因为对患者进行基因检测时，并不是对某种基因检测，而是对多种基因检测，不同基因是否发生突变，对患者的预后价值以及治疗意义不同，常见情况如下：1、IDH，即异柠檬酸脱氢酶如果有突变，常提示患者预后相对比较好，而如果没有突变，患者预后可能相对比较差；2、MGMT基因发生甲基化，患者对放化疗可能会相对比较敏感，如果没有甲基化，患者对放化疗的敏感性可能较差；3、如果TRET基因有突变，提示患者预后相对比较差，如果没有突变，可能患者预后会比较好。

脑胶质瘤患者在临终前的几天会出现症状的进行性加重，突出的表现为进行性加重的颅内压增高，会有脑疝前期的表现，患者突出的症状为严重的剧烈头痛，伴随恶心和喷射性的呕吐，和患者的进食没有明确的关系，还会出现其它的症状，比如肢体偏瘫、精神症状，特别是复发脑胶质瘤的患者。在手术以及放疗、化疗等过程中，脑胶质瘤周围的一些神经细胞受到影响，加之颅内压增高的影响，患者可能会出现精神症状或者认知能力下降，此外还会出现进行性加重的意识障碍，开始是昏睡状态，随后逐渐进入浅昏迷乃至中度昏迷，最后出现深昏迷的状态。在患者病情继续进展时可以出现脑疝的状况，此时患者通常已经处于深昏迷的状态，在进一步检查时出现一侧瞳孔散大，提示患者已经出现了脑疝，如果没有更积极的治疗，通常患者在1-2之内就足以危及生命。

替莫唑胺是治疗高级别胶质瘤，比如胶质母细胞瘤、胶质肉瘤、渐变性胶质瘤等肿瘤的一种有效化疗药物。临床上针对替莫唑胺治疗胶质瘤的疗效，制定了叫做RANO评分，RANO的评定标准。根据评定标准对替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效进行大致评估。标准主要包括磁共振T1增强项上影像学表现、T2FLAIR项的表现，以及肿瘤新发病灶的情况、患者皮质类固醇激素使用的情况，还有患者临床症状的稳定程度等几个方面。根据以上几个方面的综合评估，将替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效，，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展等几个级别。当然需要提醒，在进行T1增强磁共振扫描时，必要时需要鉴别到底是肿瘤复发进展，还是替莫唑胺治疗之后的假性进展。因此有时需要结合PET-CT、功能磁共振等检查，大致明确T1增强影像学的表现。

桥脑出血是临床上比较严重的状况，因为桥脑有较多脑神经核分布，临床表现主要如下：1、患者可能会出现头痛、头晕等症状，也有可能会出现不同程度的意识障碍。甚至意识障碍的出现和发展速度较快，并且有可能会在较短的时间内出现昏迷；2、同时小脑出血患者可能会出现针尖样瞳孔、眼睛凝视、以及交叉瘫等表现。3、此外桥脑出血的患者有时还会出现呼吸不规律、脑神经瘫痪的表现。部分患者还会出现心率不规整，反应性肺水肿、应激性溃疡等表现。由于脑干的部位比较狭小，如果比较少量的桥脑出血没有得到有效治疗，也可能在短时间内危及患者生命。因此一旦桥脑发生出血，则应该及时诊断、及时治疗。对于小灶性的桥脑出血可以进行保守治疗，而对于中大量的桥脑出血，有时患者无法及时进行有效治疗，可能会危及生命。

脑出血患者在手术之后的饮食方面，有以下几点注意：1、饮酒：尽可能避免饮酒，特别是高度数的白酒。因为饮酒之后容易使脑血管扩张，如果脑血管本身有病变的基础，在脑血管明显扩张时容易发生脑出血；2、兴奋神经的食品：尽可能避免兴奋神经类的食物、饮品，比如浓茶、咖啡，这些都容易使神经细胞兴奋，甚至影响患者睡眠，对于脑出血患者的恢复不太有利；3、”三高“食物：避免高脂、高糖、高盐食物，特别是对于有高血压、糖尿病、高脂血症的患者而言更需要注意。因为高糖、高脂、高盐食物，一方面有可能会使血压升高；另一方面会使血脂增高、血黏度增加，还会引起脑血管病变，使发生脑出血和脑梗死的风险明显增加；4、其他：建议患者少食用含有亚硝基盐较多的食物，如长期腌制食品、烧烤类食品，这些食品对于健康不利。

头部外伤之后，患者颅内血肿或脑出血通常在外伤之后较短时间内形成。大部分在外伤之后的3天之内，特别在外伤之后24小时内形成。也有少数患者会有迟发性出血的情况，如较严重的颅脑损伤，甚至损伤之后病情进展快，需要进行血肿清除和去骨瓣减压。做完手术之后，患者原来的对侧并无明显的出血部位，由于减压窗的存在使患者的颅内压得到明显缓解，也可能会在外伤之后的几天之内出现迟发性出血。部分患者由于外伤之后的凝血机制障碍，可能会在1-2周之后有出血的情况发生。同时还需警惕老年及中老年患者，由于有一定程度的脑萎缩，患者有时会在头部外伤的几周乃至几个月的时间内，形成慢性硬膜下血肿，通常与脑萎缩形成的脑部桥静脉过度牵拉有关。所以患者发生外伤之后，此血管可出现缓慢渗血，从而在外伤后几周到几个月逐渐形成慢性硬膜下血肿，这种情况在临床上需要提高警惕。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

目前尚无统一公认的脑动脉瘤发病率。部分文献报道脑动脉瘤发病率可达1%-3%，部分文献报道发病率高达5%-7%。不同文献采取的检测人群不同，统计出的发病率也存在差异，缺乏大年龄跨度的全人群统计，因此难以说明具体的脑动脉瘤发病率。一般40岁以上的中年人或中老年人，脑动脉瘤发病率有所增加。脑动脉瘤发病率虽然较高，但约1%左右的脑动脉瘤可在不同时间发生破裂、出血。虽然比例较低，但后果比较严重。根据脑动脉瘤破裂、出血的统计分析可见，约1/3的患者难以挽回生命，1/3患者将遗留一定程度的功能障碍，另外1/3患者可基本恢复至完全正常的状态。