范存刚

开放性脊柱裂的筛查是围孕期保健的重点检查项目之一。主要检查方法如下所示：1、糖筛；2、羊水穿刺和DNA检查：如果糖筛检查后，判断胎儿开放性脊柱裂的风险较高，可以进行羊水穿刺和DNA检查；3、四维超声检查：在羊水穿刺和DNA检查的基础上，仍然提示可能存在开放性脊柱裂的风险，则需要进行四维超声检查。在超声检查时大致可以判断胎儿是否存在开放性脊柱裂，以及开放性脊柱裂的严重程度；4、磁共振检查：如果四维超声检查仍然显示结构不太清晰，评估具有一定的困难，可以进行磁共振检查，通过磁共振检查通常能明确患儿是否存在开放性脊柱裂，开放性脊柱裂是否合并脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系、骶尾部脂肪瘤等。通过详细的影像学检查大致判断开放性脊柱裂对患儿神经功能影响的程度，同时需要结合临床经验，进行综合判断。总而言之，开放性脊柱裂重在及时的筛查、及时的发现，因为脊柱裂常会对患儿的神经功能造成不同程度的影响。

脑干出血昏迷20天之后，患者仍然有一定清醒的希望，具体情况需要根据脑干内出血的具体部位、出血量的大小以及患者神经功能障碍的情况，治疗后神经功能障碍恢复的迹象等因素进行全面评估。大部分脑干出血，由于出血影响了脑干网状激活系统、以及神经传导束和脑神经核，所以一般出血都十分严重，很多患者在发生比较大量的脑干出血后，都是处于长期昏迷甚至深昏迷的状态。个别严重的患者还会在比较短的时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。所以脑干出血是比较危重的情况。随着现代神经外科技术的不断进步，有部分脑干出血可以通过穿刺血肿引流的方法，使患者的脑干受损情况得到逐步缓解和恢复。特别是在昏迷一段时间之后，患者自主呼吸的情况等各方面的指标逐渐改善，或者昏迷程度有逐渐减轻趋势，常提示患者有可能，有希望恢复。对于有恢复迹象的患者，应该积极加强康复治疗，尽可能使患者的意识恢复。另外对于长期昏迷的患者，必要时可以考虑经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助患者恢复。

患者脑脓肿晚期，如果全身的健康状况可以耐受全麻手术，有希望进行治疗。特别是由于脑脓肿和周围水肿引起脑疝，患者没有出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定或者全身的健康状况，难以耐受麻醉等严重情况，有希望进行救治。对于单房较大的脑脓肿，可以进行急诊穿刺抽吸，将大部分脓液抽吸出来，患者脓肿引起的占位效应、颅内压增高能明显减轻，患者的脑疝也能恢复，有救治希望。如果患者脑脓肿已经破入硬膜下腔，造成弥漫的硬膜下积脓或者向内脱落到脑室系统，造成脑室系统积脓，此时救治希望十分渺茫。因为硬膜下积脓、脑室性的积脓部分情况下，患者的死亡率可高达半数以上，虽然可通过临床积极救治，但是患者的总体预后并不乐观。所以患者一旦发现脑脓肿，建议进行积极的手术治疗和药物治疗，可能有希望恢复。

脑脓肿影像学表现还是比较典型，主要表现如下：1、CT：患者出现头痛、恶心、呕吐时，需要先进行CT检查。在CT上脑脓肿表现为边界比较清晰的圆形、类圆形的病变，中间是低密度，囊壁是等密度或者稍高密度。在囊壁周围有比较大范围的水肿，属于脑囊肿的典型表现。如果进行增强的CT扫描，可以看到囊壁会有明显强化；2、磁共振：表现更为清晰，可以表现为脑实质圆形、类圆形的囊性占位性病变，而且囊壁薄厚均匀一致。囊壁上结节状强化较少，同时在囊壁周围有较大范围的水肿。结合患者有感染的前驱病史，或者有亚急性感染性心内膜炎等基础疾患，或者有血行的感染，以及全身其他部位比如肺部的支气管扩张等基础疾患，都需要考虑脑脓肿的诊断。

大枕大池或者枕大池的蛛网膜囊肿，是在进行头部CT，或者核磁共振检查时常发现的一类病变。这类病变顾名思义，就是薄薄透明膜性结构的蛛网膜包含脑脊液，形成的一个孤立囊肿，枕大池是常见的好发部位。绝大多数的大枕大池或者枕大池的蛛网膜囊肿，都不会引起出现明显症状，在临床上一般也不需要进行专科治疗。对于意外发现的大枕大池和枕大池的蛛网膜囊肿，只需要进行临床随访观察即可。如果囊肿体积特别大，对脑组织形成压迫，甚至影响第四脑室部位脑脊液循环，同时患者出现一系列症状，必要时可以通过手术加以处理，包括囊肿切除术，囊肿和脑池、脑室、脑脊液循环的沟通性手术，或者囊肿开窗手术，还可以进行囊肿分流手术。治疗方法很多，但是通常绝大多数的大枕大池和枕大池的蛛网膜囊肿，不容易引起临床症状，也不需要进行治疗。个别需要处理的蛛网膜囊肿，通常是体积非常大，并且引起明显症状的蛛网膜囊肿。

蛛网膜囊肿是脑内较常见的一类囊肿，大部分不会引起症状，无需进行手术治疗。如果囊肿在观察过程中逐渐增大、或者囊肿本身在发现时体积很大，已经引起患者出现头痛、恶心、呕吐等症状、或者囊肿引起癫痫发作，都需要考虑手术。由于蛛网膜囊肿手术是微创的，比如进行神经内镜的囊肿开窗、囊肿和囊室系统打通、或者进行囊肿的引流、分流等手术。这类手术由于是微创操作，大部分经过1-2周能恢复正常。有些蛛网膜囊肿手术之后的患者，会出现一段时间的发热，还有部分患者囊肿手术后会出现癫痫发作，但经过合理的药物治疗，通常也能明显改善和恢复。所以蛛网膜囊肿手术后，大部分患者经过1-2周能恢复正常。建议手术后患者在1个月之内不要参加剧烈运动，术后恢复会更加满意。

患者颅内压增高时典型的心率变化是心率变慢，同时伴有血压升高，具体需要根据患者的情况来定。例如对于重型颅脑损伤的患者，如果由于颅内伤情的严重程度而出现了颅内压增高，但可能同时合并全身的失血性表现，出现代偿性的心率增快，从而和颅内压增高引起的心率减慢有可能会明显抵消，故这时患者未必会出现明显的心率减慢。由此可见，心率减慢、血压升高等指标可以作为颅内压增高的参考，但还需根据患者的具体情况而定，需进行神经影像学检查，例如头颅CT或者头颅的磁共振检查。若发现患者有明确颅内占位性病变，同时伴有心率、血压的变化，常常提示有颅内压增高。此外也可以采取更加直接的方法，即进行颅内压监测，以帮助判断患者颅内压增高的具体情况。

X线所见的颅内压增高，主要见于慢性颅内压增高，即在缓慢发展过程中，颅骨发生一些代偿性变化，如下所示：1、颅骨骨缝分离：此种类型的颅内压增高，主要见于儿童和青少年，特别是缓慢发展的颅内压增高，比如儿童性脑积水，常会使儿童的骨缝开裂，造成骨缝分离的情况；2、脑回压迹增多、加深：是反映颅内压增高的一种X线征象；3、颅骨骨质吸收：主要是蝶骨大翼、颞骨鳞部等部位，在X线上表现为颅骨的密度减低，甚至边界模糊不清等。此外蝶鞍部颅骨骨质吸收，可以表现为蝶鞍呈球形扩大，甚至后床突、鞍背等部位被逐渐吸收，出现非常明显的球形蝶鞍的征象。颅内压增高是临床上较为常见的一种情况，可以见于很多疾病，包括脑肿瘤、脑出血，以及脑部的寄生虫等。只要有颅内占位效应，都可以引起颅内压增高。

髓母细胞瘤是常见于儿童的一种颅内恶性肿瘤，主要发生在小脑，尤其是小脑眼部位置。这类肿瘤主要来源于小脑神经元的原始细胞、颗粒细胞或者多能的组织细胞，其与胎儿在发育过程中，部分神经细胞没有充分发育为正常神经元和相关细胞有关。髓母细胞瘤可以认为是胚胎发育过程中，残留细胞形成的肿瘤，可以理解为胎带肿瘤。在胎儿时期小脑局部的神经细胞，未发生终末分化形成正常的神经细胞，暂时以原始细胞状态存留，在孩子出生之后某个时间内，由于内因、外因的作用，此原始细胞有异常增殖，发生不可控性增殖，从而形成髓母细胞瘤。以往认为髓母细胞瘤是一种高度恶性肿瘤，预后较差，随着手术、放疗、化疗等综合治疗显著提升，大概3/4的髓母细胞瘤患儿可以得到较好控制，且存活到成人状态。髓母细胞瘤在诊断明确之后，应该接受正规、规范化的综合治疗。

脑转移瘤是最常见的继发性颅内肿瘤，8%-10%的恶性肿瘤会发生脑转移。临床上常见有肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等。以前认为，只有单发的脑转移瘤适合手术，随着医疗技术的提高，多发性脑转移瘤也可以考虑手术治疗。通过手术治疗降低患者的颅内压，术后可配合放疗或化疗等其它治疗措施。