腹膜炎

胃穿孔多见于胃溃疡穿孔，并不是所有胃溃疡穿孔患者都需要手术治疗，如无腹膜炎小穿孔、空腹穿孔、穿孔超过24小时，若腹膜炎已经局限的情况，可采取保守治疗。此时患者具体治疗措施有持续胃肠减压，以减少胃内容物继续漏入腹腔，以利于穿孔闭合和腹膜炎消退；输液以维持水、电解质平衡，并给予适当的营养支持；还应全身应用抗生素控制感染，静脉给予h2受体阻断剂或者质子泵拮抗剂等抑酸药物。 患者保守治疗时应密切观察病情变化，如果保守治疗6-8小时后病情继续加重，应立即转为手术治疗。但注意胃穿孔如果伴有出血、幽门梗阻或高度怀疑有胃癌穿孔时，患者不适合保守治疗。如果患者是外伤性所致的胃穿孔，建议立即剖腹探查治疗，以防止腹腔内其它脏器的损伤。

讲解医师：张娟  （主治医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
腹膜炎是腹膜透析患者的常见并发症之一，也是导致腹透拔管的重要原因之一，因此腹膜透析的患者一定要注意预防腹膜炎，保护好腹透的生命线。第一、环境方面，腹透换液的地方一定要清洁、干燥，每天用紫外灯消毒两次，每次半个小时。家里不要养狗、猫等掉毛的宠物。第二、腹透的操作者，操作过程中要严格地按照无菌要求进行操作，洗手、戴口罩等。有的患者觉得洗手、戴口罩非常麻烦，不洗手不戴口罩，或者洗手就三下两下，草草了事，手、口、鼻都携带非常多的细菌，容易在操作的过程中引起腹透的污染，引起腹膜炎。第三、饮食方面，腹透的患者不能便秘，不能腹泻。建议腹透的患者不吃隔夜的食物、不吃路边摊、生冷的以及冰箱里的食物，而要多进食含粗纤维的食物。如果患者超过两天没有大便，或者大便非常干硬，要及时与腹透中心联系，在医生的指导下服用通便的药物。第四、个人卫生，建议患者要做到四勤，勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲、勤换衣服。

乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠内淋巴液进入腹腔所致，分为急性和慢性，急性乳糜性腹膜炎临床比较少见，症状比较重，酷似急腹症，易被误诊为急性阑尾炎以及消化道穿孔等。慢性乳糜性腹水较急性多见，儿童乳糜性腹水则以胸导管及腹腔淋巴管先天发育不良和畸形为主要原因，成人乳糜性腹水以肿瘤及炎症引起者为多。 慢性乳糜性腹水中30%-35%系各种炎症，如肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、胰腺炎、门静脉血栓形成及慢性粘连性肠梗阻所致。恶性腹腔肿瘤引起的乳糜性腹水约占60%，其中大部分与恶性淋巴瘤相关。另外肾病综合征、肝硬化门脉高压患者因肠壁内淋巴管通透性增加，管内压力增高，淋巴管破裂，淋巴液漏入腹腔，即可形成乳糜性腹水。腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单的可靠诊断方法，根据腹水的性质、白细胞计数、细菌学检查、苏丹Ⅲ染色以及乳糜试验等，可以进行鉴别诊断。

急性阑尾炎是否严重，一般取决于阑尾病变严重程度以及治疗是否及时、规范。对于早期急性阑尾炎或单纯性阑尾炎，仅累及黏膜及黏膜下，此时积极进行抗生素治疗，可通过保守治疗治愈而无需手术，可避免严重后果发生。对于急性化脓性阑尾炎或出现腹膜炎、阑尾周围脓肿，建议积极进行手术治疗。急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛，患者初始腹痛位置一般位于中上腹，6-8小时后集中到右下腹麦氏点位置。麦氏点位于脐与右侧髂前上棘连线中外1/3的位置，此处出现压痛、反跳痛，一般提示阑尾炎。单纯轻型阑尾炎通过药物保守治疗可治愈，一般选择头孢菌素、喹诺酮以及抗厌氧菌的奥硝唑等药物进行治疗。对于梗阻性阑尾炎、化脓性阑尾炎，甚至出现阑尾穿孔、脓肿以及腹膜炎体征，如果不及时进行阑尾切除术，可引起腹腔内弥漫感染，甚至导致感染中毒性休克，从而危及患者生命。

绝大部分胆管癌的手术都需要切除部分胆管，然后将胆管和空肠进行吻合。手术后早期发热的原因常见： 1、手术区域的积液吸收导致发热，这种发热一般相对不会太高，病情较好控制； 2、少部分患者可能会出现吻合口瘘，当出现这种情况的时候，患者会出现腹膜炎的情况，这种感染相对较严重，这是较容易出现高热的一种情况； 3、部分患者在手术后远期发烧，这种远期的发烧绝大部分是因为反流性胆管炎引起。针对这种反流性胆管炎的原因大概有两种情况：一种是因为肠道内容物反流到肝内胆管，反流进去以后向外排出不通畅，引起反复发烧，并不与肿瘤相关，这是一种情况；还有一部分患者手术肿瘤切除不彻底，导致胆管吻合口处胆管肿瘤局部复发，复发肿瘤导致吻合口狭窄，这种情况患者特别容易出现肠内容物反流，且继发感染不易控制的情况。

胆管癌目前主要介入方法有经皮穿刺胆道引流术和胆道支架植入术。胆管癌介入治疗的副作用主要包括： 1、出血：术中穿刺过程中，穿刺针对肝内血管损伤导致其出血； 2、胆道感染：特别是经皮肝穿刺胆道内外引流术，因肠道正常菌群迁移至胆管内引起胆道感染，甚至菌血症或者败血症，抗感染、对症治疗即可； 3、动静脉瘘：穿刺过程中会穿刺动静脉，发现后可行肝动脉栓塞术治疗动静脉瘘； 4、胆汁性腹膜炎：胆汁从引流管与胆道之间的缝隙渗出流入腹腔，导致胆汁性腹膜炎发生，此时可更换大一号引流管即可解决； 5、肝功能损伤：术中穿刺过程中对穿刺路径，肝细胞损伤可行超声实时引导下，尽可能减少肝功能损伤，术后行保肝治疗即可。

腹部绞痛常见于腹部急性病变，引起绞痛的主要疾病有： 1、腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎； 2、腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎； 3、空腔脏器阻塞和扩张：肠梗阻、胆道结石、泌尿系结石； 4、腹腔脏器扭转和破裂：肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂； 5、腹腔内血管疾病：缺血性肠炎、腹主动脉瘤、动脉夹层； 6、全身疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症； 7、腹壁疾病：腹壁挫伤、腹部带状疱疹； 8、其它脏器引起腹部牵涉性疼痛：肺炎、肺梗塞、心肌梗塞、胸膜炎。

肠穿孔早期症状一般而言在穿孔部位应有刺激或梗阻等。如肿瘤引起梗阻应有肿瘤表现，还可出现腹痛、腹胀，且穿孔一刹那可能出现剧烈腹痛，此为急性穿孔。而急性穿孔时，粪便污染力非常强，因其含有很多细菌、化学刺激物，会引起剧烈腹膜炎症，出现剧烈腹痛、腹胀，医生检查会发现腹部肌肉紧张，集腹疼、腹肌紧张，还有压痛、反跳痛、肠鸣音消失，均属于急性穿孔。 但也有部分为慢性穿孔，因穿孔较缓慢，周围脏器或大网膜可形成包裹，可能会出现腹痛、腹部包块，不一定出现典型的腹膜炎表现。而小肠异物出现的穿孔往往腹膜炎较多，也会出现慢性或亚急性包裹。若达到肿瘤穿孔地步，即为患者大意，延误治疗。所以患者若出现腹痛或早期症状应早期就医，避免穿孔。

对于阑尾炎穿孔腹部不痛的情况，临床上较少见，因为阑尾炎首发症状为腹痛。腹痛为体感神经反射，每个人疼痛阈值不同。如果阑尾穿孔后，周围包裹较好，且本身体质较好，周围存在大网膜或肠管包裹严实，因此可能出现腹痛症状不明显。 大部分儿童在阑尾穿孔后，腹痛较严重，不排除个别患者因本身疼痛反射不明显，或者炎症局限性未出现弥漫性腹膜炎，穿孔包裹良好，未出现剧烈腹痛。此外，也可能是因某些患儿较内向，不愿表达，从而导致误认为腹部不疼痛。

肚脐炎的治疗与其分度、病因相关，具体如下： 1、轻度脐炎进行局部碘伏消毒治疗即可，轻度脐炎表现为脐周皮肤发红，可以有少许脓性分泌物； 2、重度脐炎要使用全身抗生素治疗，有合并症的患者需要进行对症治疗，若局部有脓肿需要切开引流。重度脐炎患者脐周皮肤有红、肿、硬结，甚至会合并腹膜炎、败血症。 预防脐炎较关键，因为脐带局部残端裹纸尿裤时容易受到小便污染，局部潮湿有温度，极易引起脐炎，处理如下： 1、新生儿出生后要进行脐带护理，保持局部干燥； 2、避免家长裹脐带袋，要局部晾开使其保持干燥，每天进行碘伏消毒可以预防脐炎。