腰椎滑脱

常见的腰椎错位，多由于弯腰、扭身或搬东西等，导致小关节的扭转及错位，患者往往出现剧烈疼痛，不能进行扭身、弯腰等动作，经过一定治疗，大部分患者可恢复正常。 另一种错位是指腰椎滑脱，腰椎滑脱如果发展到一定阶段，会出现相应节段神经压迫症状，如果出现下肢神经症状，大部分患者需要手术治疗，通过手术置入钢钉，复位滑脱椎体到正常解剖位置。

腰脱即腰椎滑脱，分为退变性滑脱和峡部裂性滑脱，其中退变性滑脱即峡部未断裂，局部拉长导致椎体之间出现错位，一般发生于腰4/5，好发人群为50岁以上的女性，峡部裂性滑脱即峡部拉长且断裂，造成椎体序列出现移位，多发生于腰5骶1，好发人群为武警、舞蹈演员等。腰脱依据滑脱程度分为1度、2度、3度、4度。1度滑脱患者一般表现为单纯的腰背疼痛，进行保守的对症治疗即可。2度滑脱患者表现为腰背疼痛，合并双下肢的疼痛，与椎管狭窄或椎间盘的疼痛症状类似，一般需进行手术治疗。

腰椎融合术主要用来治疗腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄等疾病。比如腰4/5的椎间盘突出或椎管狭窄，我们就会让病人俯卧位，先在4和5的两个椎体内打入4枚螺钉，去除一部分骨头，然后把一个融合器通过此间隙放至腰椎前面，放好后将前面4个螺钉用杆子连起来，手术就完成了。 一般融合的时间需要1年左右。手术的并发症有短期和远期并发症，短期并发症一般是在手术后2周内发生，也就是在住院期间会发生，主要包括切口感染、神经损伤、切口内血肿形成，引起瘫痪、脑脊液漏等情况。其中切口感染比较多见，一般15-20个病人里面，可能会有1个发生切口感染，但大多数感染通过药物治疗都会好起来。但有一部分感染比较顽固，需要重新做一个手术，把里面的脓清除掉，然后引流几天，使用敏感的抗生素，也会慢慢好起来。很严重的感染，包括前面融合器的部位出现脓肿，就需要把脓和融合器都拿掉，手术就会非常大，但这种情况非常少见。神经损伤也有一定发生率，因为手术中骨头切开以后，里面的神经需要暴露，有时候神经粘连非常严重，就会对神经造成损伤，所以手术后的病人会出现疼痛、麻木加重，甚至会出现肌肉无力。只要神经没有切断，大多数病人通过半年左右的康复，能够恢复到正常水平。 远期并发症包括慢性腰痛、内固定松动、融合失败和融合节段对邻近节段的影响。因为我们将腰4/5固定起来以后，腰椎就变成了4节，原来是5节腰椎，有4个椎间盘能活动，现在变成只有3个椎间盘能活动，这样会导致上面椎体的椎间盘压力变得非常大，所以会加速它邻近节段的退变，这是比较常见的。还有一些老年人、骨质疏松的病人，钉子时间长了可能会长不起来，也有可能松动。 科学家开发出了很多的新技术来规避以上的并发症，包括最近流行的侧方入路手术，不再从后面进去手术，把病人侧过来，通过侧方入路进入椎间盘，把椎间盘切除掉，这样就避免了后方手术要切开肌肉、骨头的风险，它是从间隙里面进去的，因此手术的感染率，还有一些钉子松动的神经损伤的发生率就会明显降低。还有现在有些学者在研究人工椎间盘，它是仿生的，能够提供一定的活动度，不像以前的融合手术是把节段做死。人工椎间盘放入以后，能够产生一定的活动度，同时还能提供它的稳定性，这样可以保留腰椎正常的活动能力，降低颈椎病发生的比例。

弯腰时左侧腰部疼痛，可能为以下几种原因引起：1、可能是受凉、劳损和外伤引起，受凉和劳损易诱发左侧腰部筋膜炎症，引起肌肉痉挛、紧张，从而干扰血液循环，引起弯腰左侧腰部疼痛。而外伤可直接导致左侧腰部肌肉、筋膜及骨骼损伤，甚至可以发生骨折，容易出现弯腰时左侧腰部疼痛，拍摄X光片可能发现骨折；2、腰椎疾病如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症等，可以压迫或刺激神经根，引起弯腰时左侧腰部放射性疼痛，拍摄CT或核磁共振能进一步确认；3、肿瘤、局部感染、结核等会破坏软组织和骨骼，从而诱发神经损伤，也会有弯腰左侧腰部疼痛症状；4、如果患有泌尿系统炎症、感染、结石、肿瘤，或妇科炎症、肿瘤等，可能会诱发局部神经、肌肉损伤，且可以通过神经传导通路累及左侧腰部神经，引起弯腰时左侧腰部牵涉性疼痛。

当出现右侧胯骨上方按压疼痛，常见原因如下：1、受凉、劳损和外伤可导致右侧胯骨上方血液循环障碍，酸性代谢产物堆积，从而引起右侧胯骨上方按压疼痛。外伤会引起更为明显的疼痛，甚至可以发生骨折，拍摄X光片能进一步确认；2、腰椎疾病如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎结核或肿瘤等，可刺激或压迫神经，并破坏骨质，造成右侧髂骨、髋骨上方按压疼痛等，并可有明显局部肿胀、活动受限，拍摄X光片或CT、核磁共振能进一步确认；3、泌尿系统感染、结石，以及妇科炎症、肿瘤，可能会因内脏神经刺激累及右侧髋骨周围肌肉紧张、反射性痉挛，会有按压疼痛表现。其中胃肠道炎症、肿瘤，包括阑尾炎，均可以出现上述表现，阑尾炎形成化脓时，按压疼痛症状将更为明显，在右下腹麦氏点通常有明显压痛及反跳痛，血常规检查通常会显示明显感染迹象，如白细胞和中性粒细胞比例会明显升高。

讲解医师：张维嘉  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院骨外科
腰椎滑脱手术存在一定程度的风险，但一般情况下风险并不大。腰椎滑脱手术通常采用后路切开复位内固定、植骨融合，使椎体复位，恢复腰椎的稳定性。在手术操作过程中，可能发生一般性的血管损伤，肌肉组织也会产生水肿，容易导致局部出血。\n腰椎滑脱在整个手术过程中，一般都会采用C型臂或者G型臂进行监控，引导手术进行。通常并不会侵入椎管，造成椎管内的神经、血管等大损伤，相对来说腰椎滑脱手术有一定风险，但是风险并不大。

腰椎滑脱为上位椎体相对下位椎体发生的滑移，即椎体错位。90%的腰椎滑脱为先天性，即腰椎峡部之间出现天然的缺损区。可因工作、行走、运动、负重等，导致椎体与椎弓逐渐分离，开始出现腰椎的滑脱。起始为峡部裂，后逐渐出现I度、Ⅱ度、Ⅲ度滑脱，此类患者一般在40-50岁时，出现腰痛症状。另外，约10%的腰椎滑脱为外伤所致，如车祸等。

腰椎滑脱患者影像学检查方法包括以下两种： 1、腰椎正侧双斜位X光片检查，为本病基本检查。若患者腰椎Ⅰ度滑脱或Ⅱ度滑脱，正侧位X光片检查可显示患者椎体滑脱、错位。但当患者为单纯峡部裂时，需凭借双斜位X光片才能看到峡部情况，因为常规正侧位X光片无法显示峡部情况； 2、CT平面扫描检查，CT检查结果可清楚显示患者椎弓根情况及峡部情况。

腰椎滑脱需与以下疾病进行鉴别： 1、腰肌劳损：二者均可引起腰痛，需通过腰椎正侧位和双斜位X光片进行鉴别； 2、椎间盘突出：单纯椎间盘突出和腰椎滑脱患者，均可出现坐骨神经痛，需通过体格检查鉴别； 3、腰椎椎管狭窄：二者均可出现间歇性跛行，但腰椎滑脱患者可出现典型腰痛症状。需通过腰部体格检查、影像学磁共振、CT检查进行鉴别。

腰椎滑脱即腰椎不稳，手术方式多样，如切开减压、减压内固定、手术之后内固定、减压内固定再融合等。目前比较认同的手术方式是减压、复位、内固定、再融合，这样可保证长远的治疗效果。单纯减压术、单纯融合术效果欠佳。手术治疗椎体不稳时，需采取内固定的方法。内固定后需复位，复位后内固定，可持续一年时间，若采取融合，可长期、稳定固定。