脓胸

结核性胸膜炎需选择3-4种一线抗结核药物治疗，疗程为9-12个月。若结核菌培养为耐药结核，则依据耐药情况制定方案。若患者出现胸水，则应在抗结核药物应用时加用激素，随病情好转逐渐减量。针对局部病变，应首先将胸水抽出，随后注入抗结核药物及抗粘连药物。若患者出现包裹性胸腔积液，甚至发生脓胸，内科治疗效果不佳，则应考虑外科治疗。

食管破裂非常危险。因为食管的位置比较特殊，前后左右都是非常重要的器官，一旦破裂，后期可出现纵隔感染。因为感染因素的存在，且纵隔位置也不好引流，所以容易波及患者的很多重要器官。如果感染引起大血管的腐蚀、破裂，病人会瞬间丧命。如果感染流入胸腔，可造成脓胸，从而导致病人肺部感染和胸膜腔感染，使病人住院时间延长。如果处理不好，也可危及病人生命。所以食管破裂要引起大家的注意。

肺结核不咳嗽没有痰的常见原因如下：1、有些部位的肺结核是在肺的中间，没有形成空洞，且不和支气管相通时，表现为不咳嗽也没有痰，称为隐匿性肺结核；2、结核灶是在远离气管的肺实质，没有和气管相通，其中的坏死物质没有排到气管中，不会刺激气管内的咳嗽感受器，所以咳嗽比较轻；3、胸膜结核有胸腔积液或结核性脓胸，此时患处不与肺和气管相通，所以也不咳嗽也没有痰；4、部分患者刚开始病灶比较小，不咳嗽没有痰。还如少见的血源播散性肺结核，没有气管内的病灶也会没有痰。还有部分支气管内膜结核的患者，病灶只能通过气管镜才能看见，而普通的胸片和CT，无法观察到，但患者有剧烈的咳嗽甚至咯血的症状，所以每个患者的病因不同反应也不同。因此无论结核患者是否有咳嗽、有痰的症状，结核的本质是不会改变，发现后需要进行治疗且要进行隔离，避免传染其他人。

讲解医师：赵瑞兴  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心胸外科
小孩的脓胸大多是由于肺部感染，导致的胸腔内积脓产生的脓胸，治疗方法大多数是抗感染治疗。如果胸腔积液是急性的胸腔积液，行胸腔闭式引流，彻底引流，大多数患者会将引流引至体外，导致炎症得以控制，肺复张比较好。复查感染指标，如果都能恢复正常，这样就能够达到治愈了。如果急性脓胸持续时间比较长，形成慢性脓胸，往往是需要手术治疗的，需要把胸腔内的积脓清除，并且将包绕在肺表面的纤维膜剥脱，这样能恢复患儿的肺功能，能够适应以后的生活。

胸腔镜手术主要用于胸膜疾病的诊断和治疗，适用于以下几种情况： 1、脓胸或结核性胸膜炎引起的胸膜粘连，通过胸腔镜手术可将粘连的胸膜松解，缓解和控制胸膜粘连患者的胸痛症状； 2、恶性胸腔积液，如肺癌胸膜转移引起的胸腔积液，可在胸腔镜下用滑石粉或多西环素等粘连剂，做胸膜粘连松解或胸膜固定，达到缓解和控制恶性胸水的目的。

结核性胸膜炎的治疗牵涉到几个方面，最核心的治疗是抗结核治疗，时间一般不能低于6个月，可能需要9个月甚至更长时间，要根据病人有没有并发其他的疾病，胸水消退的快慢等等综合情况决定抗结核的疗程。除了抗结核治疗之外，部分结核性胸膜炎病人可能需要局部的治疗，比如引起脓胸，要进行局部冲洗，把脓液引流出来。另外全身的营养治疗也非常关键，如果结核性胸膜炎引起胸膜明显增厚，还需要随后手术治疗进行胸膜剥离，一般抗结核1-2个月之后才能进行胸膜的剥离手术。

在临床上将胸腔积液往往分成漏出性和渗出性，漏出性胸腔积液往往是因为炎症、结核，或者低蛋白血症、心衰所致，此种情况胸水化验蛋白往往偏低。当胸腔积液呈血性、脓性时，这种情况往往出现脓胸，或者恶性胸腔积液、癌性胸腔积液，或胸膜转移胸腔积液。这种胸腔积液往往是以渗出液为主，胸腔积液往往白细胞较高、蛋白偏高。 所以，在胸腔积液的鉴别上应该行胸腔穿刺术，将胸水送检化验和其他一些辅助检查，根据患者的病史，病因和查体，进一步明确患者的原发病灶，明确胸腔积液形成机制。

若儿童呛入异物需要进行以下检查：1、影像学检查：需要进行胸片、胸透或者胸部CT等影像学检查，可帮助医生了解异物堵塞部位及肺部情况，如肺炎、肺气肿、肺不张、气胸、肺部脓肿或者脓胸等，进而指导治疗。此时可能无法明确异物性质，有时仅出现阻塞改变。对于一般金属异物，儿童进行影像学X线检查，可观察到阻塞部位；2、支气管镜检查：对于部分不透光异物如花生、瓜子、豆子等，进行CT检查时可能出现阻塞，但无法明确阻塞物体性质，因有时痰栓或者本身肉芽组织新生物肿块等，可能也会造成阻塞，此时可能需要进一步明确检查。儿童可进行纤维支气管镜或者硬质支气管镜检查，若通过支气管镜检查发现异物时，可同时将异物取出，此为必要检查；3、其他检查：通常确定儿童出现支气管异物后，进行手术、纤维镜、硬质支气管镜等取出前也需进行术前常规检查，如血常规、肝肾功能、胸片、心电图、凝血全套等，同时需进行实验室辅助检查。

慢性化脓性胸膜炎一般都是从急性化脓性胸膜炎转变而来或演变而成，急性期未发现、急性期治疗措施不恰当或治疗后反复出现炎症，转变成慢性。慢性胸膜炎称为化脓性胸膜炎或脓胸，脓胸治疗根据累及范围以及用药效果判断进一步措施。 首先需要明确感染原，需要彻底引流脓液，有可能需放置胸管，或通过手术切掉胸壁纤维板，清理脓液、脓苔。一般先保证引流通畅，尽量将脓液排净。慢性化脓性胸膜炎经过充分论证是否存在手术指征后，有可能采取手术切除。

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染胸膜，和(或)胸膜对结核分枝杆菌感染产生的高度变态反应，引起胸膜炎症，是最为常见的胸膜炎症性疾病，临床分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三大类。结核性胸膜炎胸腔积液多为渗出液，外观呈草黄色或淡黄色，较容易凝固，大概有10%为红色血性胸水，老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液可以达到23.6%。 结核性脓胸胸水颜色通常呈浑浊、米黄色，诊断结核性胸水不能靠胸水颜色，而应该依据患者临床症状、影像学检查、胸水化验等。结核性胸膜炎治疗包括化学治疗、糖皮质激素治疗、胸腔穿刺抽液、注药、内科胸腔镜手术、外科手术。通常如果能够得到早期诊断和及时规范治疗预后大多良好，延迟诊断以及不规范治疗，可能会转变成慢性包裹性胸膜炎或发展成为胸膜结核瘤等。