脑脊液鼻漏

讲解医师：唐黎黎  （副主任医师）
就职单位：安徽医科大学第二附属医院神经内科
脑脊液鼻漏最好发于颅底骨折，这是因为当颅底骨折时使蛛网膜下腔与外界连通，这个部位正好和鼻腔相通，于是脑脊液就从脑内流出，从鼻腔流至体外。导致颅底骨折的原因很多，最常见的就是头部外伤，此外医源性的手术也有可能会导致，一些患者如果有先天性颅底发育异常，外界先天就和脑内的蛛网膜下腔相通，也会导致鼻漏，此外还有肿瘤侵犯到骨质导致骨质破坏，也可以引起鼻漏。脑脊液鼻漏一般是以保守治疗为主，促进漏口的愈合、降低颅内压力、防止感染，但如果内科保守治疗无效，就需要到神经外科，考虑行颅底的修补手术。

垂体瘤经鼻微创手术治疗后，部分患者可出现脑脊液鼻漏，鼻腔流血水等并发症。患者鼻腔流血水需确认是否为术后鼻黏膜局部破损造成出血，注意与摘除止血条引起的脑脊液流出相区别，二者治疗方式不同。单纯拔除止血条，鼻黏膜破损出血不严重，与日常鼻腔干燥引起的鼻腔流血相似，可经压迫或填塞减轻出血量或止血。若为脑脊液流出，建议患者去正规医院治疗。

垂体瘤术后常会出现并发症，具体如下： 1、损伤硬脑膜可能导致脑脊液鼻漏，引起颅内感染； 2、术中对垂体周围结构包括下丘脑、垂体柄、视神经和颈内动脉的影响，导致垂体功能低下，出现低热、全身无力、头痛、恶心、呕吐，甚至不思饮食等情况。垂体功能受损也可引起尿崩症，表现为饮水多、尿多、电解质紊乱，如低钠血症，有时甚至会出现激素分泌紊乱、不孕不育等情况。 垂体瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，显微镜下或神经内镜下经鼻手术切除是其最常见的治疗方法，神经内镜因其术野清晰、并发症少而受到青睐。但手术不是唯一治疗方法，如泌乳素垂体瘤、生长激素垂体瘤如果泌乳素高，可以进行内科治疗。

颅骨骨折根据骨折部位不同，临床表现也有一定程度的差异，如前颅窝底的骨折由于筛板骨折，常会有血液流到眶内，引起患者双侧眼眶的皮下淤血以及结膜下出血，临床上叫做熊猫眼征的典型表现。此外，前颅窝底骨折还可以引起脑脊液鼻漏，以及嗅觉丧失，出现不同程度的视力障碍。中颅窝底骨折患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，或者出现发生率很低，但是有致命性危险的颈内动脉海绵窦瘘，此时，患者会有搏动性的眼球突出，球结膜高度水肿，患者在进行检查时，在前额部、颞部可以听到与心脏一致的血管杂音。后颅窝底骨折的患者可以出现乳突后的迟发性瘀斑，通常在外伤之后2-3天出现叫Battle征，对于后颅窝底骨折的诊断有一定价值。另外，患者还可以出现脑脊液耳漏，以及声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经损伤的症状，还可以出现面部麻木，以及耳鸣、听力下降等症状。

蝶骨属于颅底骨的一部分，蝶骨骨折大部分是一种线性骨折，蝶骨骨折发生后，一般不需要针对蝶骨骨折本身进行治疗，必要时可以进行针对蝶骨骨折继发的病变加以处理。例如蝶骨骨折常伴发脑脊液漏，可以发生脑脊液鼻漏等情况。这时要让患者卧床休息，使头部抬高15°-30°，同时保持大便通畅，避免大便干燥、过度用力。如果经过1-2周的治疗，脑脊液漏仍然存在，还可以考虑通过腰大池引流的方法控制脑脊液漏。个别严重的患者需要手术修补治疗脑脊液漏。除此之外，偶尔一些蝶骨骨折碎片可能累及一些重要的血管和神经，如果刺伤了重要的血管和神经，则需要进行神经外科手术将骨折碎片取出。而如果碎片位于大血管的部位，比如颈内动脉、海绵窦等部位，去除骨折碎片有相当大风险。如果发生了颈动脉海绵窦瘘，通常采取介入手术的方法修复血管壁的缺损，而不采取直接开放性的手术取出骨折碎片，避免手术过程中患者发生大出血。

颅底骨折有两种情况，要针对性治疗：1、线形骨折：大多数颅底骨折是由颅盖骨折蔓延而来，即线形骨折，并不需要专门的手术治疗；2、颅底骨折造成脑脊液漏：颅底的线形骨折常常会把颅底的硬脑膜撕破，造成脑脊液漏，比如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，因此需要针对颅底骨折引起的脑脊液漏进行治疗。一般建议患者进行卧床休息，头部可以抬高15-30°，同时可以进行腰大池置管引流，来促进脑脊液漏局部漏口的愈合。对于长时间没有能够治愈的患者，特别是3-4周以上仍然有脑脊液漏的患者，则可以考虑进行脑脊液漏的修补治疗。脑脊液漏的治疗对于颅底骨折的患者至关重要，因为脑脊液漏如果没有得到很好的治疗，则有可能沿着脑脊液漏的部位，造成颅内的逆行感染，脑膜炎一旦发生，严重时可能会威胁患者生命。

临床上颅底骨折脑脊液漏分为三型，有脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏和脑脊液眼漏，临床多见脑脊液鼻漏和耳漏。治疗脑脊液漏要注意五点，具体如下： 1、患者要严格卧床休息，同时将床头抬高30°； 2、避免剧烈咳嗽、屏气，用嘴呼吸，不可用鼻子呼吸，保持大便通畅； 3、可口服止血药，比如致康胶囊、独一味进行止血治疗，同时可给予乙酰唑胺减少脑脊液的分泌治疗； 4、因脑脊液鼻漏属开放性颅脑损伤，要给予抗生素预防感染。 以上措施采取2周后，大多数患者脑脊液漏会治愈，若是还没有痊愈，可采取手术治疗。

颅底骨折主要是由于颅底的薄弱区域受到外伤或暴力所致。颅底骨折主要以线性骨折为主，可以仅限于某一颅窝，也可以骨折线横行穿过双侧颅底或贯穿前、中、后颅窝。颅底的骨折大部分都是由于颅盖部骨折线延伸至颅底导致，少数可以由头颅挤压伤所造成。 患者主要表现为头痛、恶心、呕吐、口鼻出血、熊猫眼，部分出现脑脊液漏、脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏等。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，CT扫描可以利用窗宽和窗距调节显示骨折部位。此外，颅底重建技术对颅底骨折的诊断存在重要价值。

通常鼻骨骨折手术较安全，但是不能一概而论。有的患者为鼻骨简单移位，手术风险小，手术中不会出现意外情况。患者有严重基础疾病，比如已经受到颅脑外伤的重创，有生命危险，在做鼻骨骨折手术矫正过程中会出现危险。 如果患者鼻骨骨折复杂，同时合并有颅底、上颌骨以及鼻中隔软骨骨折，手术相对要复杂。在这种相对复杂的手术过程中，会造成周围器官并发症的发生，包括眼眶并发症、颅脑并发症。患者术后会出现脑脊液鼻漏、视力下降或者眼球运动障碍，甚至生命危险，但是这种情况的发生几率低。

对于目前的医疗水平，鼻息肉手术的较大后遗症是鼻息肉复发。鼻息肉通常与个人体质有关，嗜酸性粒细胞增多的患者更易在手术后出现鼻息肉的复发。医生在患者术前谈话中会说明鼻息肉手术的风险，若患者出现风险，则属于手术的后遗症。若损伤到患者筛骨的水平板，可能会造成脑脊液鼻漏。若损伤到患者眶纸样板，则会造成眼球运动障碍、眶内感染等。对于目前现有的医疗水平，尤其鼻腔手术导航的存在，患者发生严重并发症的可能性较小。鼻息肉手术后患者需口服糖皮质激素，使用抗生素，同时使用鼻用的糖皮质激素以及黏液促排剂，使鼻腔鼻窦的炎症尽快得到引流、恢复。在术后医生通常会根据患者的恢复情况，间隔2周或1个月进行鼻腔镜下的清洗复查。