脑脊液鼻漏

左侧的颞顶骨骨折，需要注意以下几点：1、线性骨折：通过影像学检查分析骨折线的走行方向。因为部分颞顶骨的骨折，会从颅顶部延伸到颅底，并且将颅底的硬膜撕破，患者容易发生脑脊液漏。所以在骨折发生之后最重要的注意事项，是看患者有没有发生脑脊液鼻漏、耳漏和伤口漏，即该部位有澄清的像自来水一样的脑脊液流出，有时也会混有血液成分，而呈带血性的状况；2、粉碎性骨折或者是粉碎凹陷性骨折：应该及时考虑手术治疗，通过手术的方式将粉碎的骨折拼接起来，再进行复位、固定，如果骨折是开放粉碎性的骨折，污染比较严重，则需要把骨折碎片去除，进行局部彻底清创，必要时再进行人工材料的修补；3、粉碎、凹陷性骨折临近大血管：比如头顶部的上矢状窦延伸方向，靠近颈内动脉、海绵窦，在手术时要提高警惕，在没有充分备血和充足条件的情况下，不可贸然将骨折碎片取出，否则患者有可能会发生致命性大出血的风险。

鼻子流了黄水，主要见于以下几种情况：1、鼻窦囊肿：可以是鼻窦囊肿引起，特别是上颌窦囊肿，其自行溃破时，可以从前鼻孔流出来淡黄色的液体；2、鼻窦炎：此时淡黄色的液体通常具有比较高的黏性，可以呈现拉丝状。除此以外，鼻窦炎发作之前可能还会有感冒的病史，也就是急性鼻炎病史，急性鼻炎没有得到控制，导致炎症播散到鼻窦黏膜，从而引起了鼻窦炎；3、脑脊液鼻漏：比较少见的就是脑脊液鼻漏，特别是脑脊液，如果出现了颅内感染，此时也可以出现鼻子里面流黄水的症状。但是同样的这种黄水和鼻子的鼻涕很难进行鉴别，需要进行脑脊液生化，通过一些特殊的检查来进行鉴别。所以如果鼻子偶尔一次流黄水不用太过担心，如果反复地流黄水，就一定要去耳鼻喉科就诊，可以做电子鼻咽镜，甚至可以做鼻咽、鼻窦的CT平扫，轴位、冠位加三维重建，查明黄水的来源。

讲解医师：郑佳平  （主任医师）
就职单位：北京大学首钢医院神经外科
颅腔是人体密闭的腔隙，正常情况下不容易出现感染，但是存在脑脊液鼻漏的患者，鼻腔与外界相通，细菌可以侵入颅腔内部，导致感染。脑脊液鼻漏患者的脑膜炎发生率可达30%，脑膜炎是非常严重的感染，如果得不到系统及时的治疗，患者可能死亡。

讲解医师：郑佳平  （主任医师）
就职单位：北京大学首钢医院神经外科
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底或颅骨其他部位的骨质缺损、破损处流出，经过鼻腔最终流出体外。主要的表现为鼻腔间断或持续的流出清亮水样的液体，早期可能因为与血混合，液体为淡红色。脑脊液鼻漏的发病原因分为五类：第一，意外创伤性。二，手术创伤性。三，肿瘤相关性。四，先天性。五，自发性。随着经鼻内镜在颅底手术中的广泛应用，鼻窦脑脊液漏为常见的手术并发症，发生率可达手术患者的16%。

讲解医师：霍亚平  （主治医师）
就职单位：郑州颐和医院耳鼻咽喉科
脑脊液鼻漏往往会有外伤史，比如眼眶外伤、头颅外伤以及颌面部外伤。有外伤之后突然引起的大量清水涕或者比较稀薄的血涕，比较容易使人们考虑到脑脊液鼻漏，它和鼻涕还是好区分的。过敏性鼻炎往往清水涕会伴有鼻痒、喷嚏等症状，脑脊液鼻漏的量比较多，量的多少和体位变化，也就是头位变化有一定的关系，压迫颈部血管使量增加。脑脊液里面含有大量的糖分，可以做葡萄糖定量试验，可以鉴别出来。如果用一张软纸把血涕沾湿，会发现中间有血性，周边是白色的，也可以鉴别出是脑脊液。

多数垂体瘤手术为经鼻微创手术，手术经鼻腔进入蝶窦切除肿瘤，切口位于鼻黏膜，若肿瘤切除顺利，鼻腔黏膜可自行愈合。但根据患者个体情况不同，愈合时间不同，多数患者术后6小时到2天即可取出鼻腔止血条。少数患者会有鼻腔少许出血。若无出血及脑脊液鼻漏等症状，术后1周内，多数患者可自觉舒适。由于手术部位位于鼻腔和蝶窦，可引发患者鼻塞、鼻部通气不畅，偶感头痛等症状，随时间的延长，症状可缓解。

脑脊液鼻漏是基于脑创伤基础上出现了颅底不足，导致脑脊液从鼻腔里漏出来。患者遭受创伤之后可能会有血水样液体从鼻腔中流出，这种患者往往受创伤是比较重的，大部分病人会伴有昏迷、意识障碍等典型脑挫裂伤的表现。脑脊液鼻漏行填塞处理后会造成脑脊液引流不畅，引起颅内压增高，所以出现脑脊液鼻漏多数应进行临床观察，部分患者可在几天之内停止，无需特殊处理，如果出现持续性鼻漏，可行修复治疗。

垂体瘤专业称为垂体腺瘤，90%的垂体腺瘤为经过鼻孔、蝶窦进行神经内镜无创切除，所以术后创面都在鼻腔。鼻腔术后堵塞时间，需要根据术中肿瘤的切除程度以及肿瘤的破坏范围以及是否有脑脊液鼻漏决定。如果肿瘤局限于鞍内，术中没有脑脊液鼻漏，术后可能堵塞2-3天，若分泌物质较少，渗血不多，即可拔除。 如果肿瘤侵犯范围比较广，术中暴露范围较大，术中出现脑脊液鼻漏，可能患者会发现自己两侧大腿或者腹部有小切口，医生要从中取筋膜、脂肪和肌肉对漏口进行封堵，除自身组织进行封堵外，还需要用人工硬脑膜进行封堵。另外，还需用碘仿的纱条或者特殊的膨胀海绵进行支撑和压迫。如果有明确的脑脊液漏，术中一般通过纱条填塞鼻腔，堵塞的时间比较长，一般要1-2周。

垂体瘤术后注意事项如下： 1、视力问题：视力有无下降，或好转，如好转则无需担心，如果下降要寻找原因，复查CT，检查是否有局部出血，如果局部没有出血，需要检查是不是有术后血管痉挛，要针对性治疗； 2、尿崩情况：术后会进行抗利尿激素治疗，补充人工抗利尿激素、控制尿量； 3、观察有无鼻出血或鼻腔有没有流出清亮液体：如果有清亮液体流出，高度怀疑是脑脊液鼻漏。如果进行积极体位治疗，仍未好转，则需要再次手术修补； 4、激素水平低下要进行激素替代治疗； 5、脑脊液鼻漏患者，严格观察体温变化，看是否发生感染，因为鼻腔是有菌环境，即使术中进行消毒，但仍然会有细菌通过鼻腔间隙进入颅内，要进行预防感染治疗。

颅骨修补术一般在手术后3-6个月进行，因为该阶段患者经过康复，身体机能逐步恢复到最佳状态，包括营养、头皮状态等。一般手术是沿原来手术切口进行，过早手术，头皮未完全恢复，不利于手术开展。 经过3-6月，患者颅内压及肢体情况恢复到最佳状态，容易度过术后危险期。颅骨修复手术相对成熟，但同时会带来损伤，包括伤口缝合、脑脊液鼻漏等。所以，颅骨缺损修复手术3-6个月是最佳时期。颅骨缺损修补术后，患者若尽早进行康复，颅内脑组织得到保护，患者能够尽快返回社会。