脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏多见于颅脑外伤、颅底骨折，少部分因手术导致。外伤患者较特征性的表现为熊猫眼，因颅底发生骨折，导致眶周产生淤血。还可能导致部分神经撕裂，比如嗅神经，可能会影响嗅觉并导致嗅觉障碍，甚至丧失，同时可以引起头痛、头晕等症状。脑脊液从颅内流至颅外，不会产生较严重的后果，颅内为无菌环境且脑脊液呈循环产生、循环吸收的状态，保持动态平衡。每个人每天可能产生500-600ml的脑脊液，表现为澄清或者淡血性的液体。若因颅压、腹压变化引起逆流，则可能引发颅内感染的严重情况。此时应加强护理，避免脑脊液逆流，且不能进行鼻部填塞和冲洗，需保持半卧位，使漏口置于稍高的位置，同时需应用广谱抗生素，避免患者出现颅内感染。经一段时间的修养，大部分患者可以自愈。

脑脊液鼻漏和鼻涕的区别，首先判断是否存在颅底骨折，因为颅底骨折才会导致有鼻漏或者颅底损，比如手术医疗损伤。通过几个方面特征性的诊断是不是否为颅底骨折：（1）是否脑脊液鼻漏；（2）邻近的软组织是否有迟发性瘀斑；（3）邻近的颅神经是否损伤；（4）是否合并不同程度的脑挫裂伤。 鼻漏或者鼻涕的区别如下： 1、从肉眼上来看，脑脊液清澈，非黏性，鼻涕一般都带有一定的黏性； 2、在实验室检查方面，脑脊液可以检测出葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl的时候，高度提示是脑脊液而不是鼻涕；痰定量试验检查、蛋白电泳联合试验对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白也有助于判断是脑脊液还是鼻涕。

颅底骨折有两种情况，要针对性治疗：1、线形骨折：大多数颅底骨折是由颅盖骨折蔓延而来，即线形骨折，并不需要专门的手术治疗；2、颅底骨折造成脑脊液漏：颅底的线形骨折常常会把颅底的硬脑膜撕破，造成脑脊液漏，比如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，因此需要针对颅底骨折引起的脑脊液漏进行治疗。一般建议患者进行卧床休息，头部可以抬高15-30°，同时可以进行腰大池置管引流，来促进脑脊液漏局部漏口的愈合。对于长时间没有能够治愈的患者，特别是3-4周以上仍然有脑脊液漏的患者，则可以考虑进行脑脊液漏的修补治疗。脑脊液漏的治疗对于颅底骨折的患者至关重要，因为脑脊液漏如果没有得到很好的治疗，则有可能沿着脑脊液漏的部位，造成颅内的逆行感染，脑膜炎一旦发生，严重时可能会威胁患者生命。

鼻窦囊肿是临床上常见的一种疾病，鼻窦都可能会出现囊肿，在上颌窦常见为黏膜囊肿，额窦和筛窦常见的是黏液囊肿，囊肿发展缓慢，增大过程中会引起一系列临床症状，具体如下： 1、影响鼻腔喘气，囊肿较大影响总鼻道通畅，会出现鼻堵、嗅觉减退、头疼等症状； 2、囊肿在眼眶周围，很多囊肿会出现眼部症状，眼部症状包括突眼、眼球突出、复视，甚至出现上睑下垂、眼肌麻痹、眶上裂综合征、眶尖综合征、视力下降甚至失明； 3、部分鼻囊肿甚至会破坏颅底骨质引起脑脊液鼻漏； 囊肿治疗不及时会导致严重的后遗症，鼻窦囊肿由于部位不同、大小不同、性质不同，会有不同临床表现，但这种临床表现紧紧围绕鼻腔、眼睛、头部，如果出现相关临床症状，需积极干预。

讲解医师：郑佳平  （主任医师）
就职单位：北京大学首钢医院神经外科
颅腔是人体密闭的腔隙，正常情况下不容易出现感染，但是存在脑脊液鼻漏的患者，鼻腔与外界相通，细菌可以侵入颅腔内部，导致感染。脑脊液鼻漏患者的脑膜炎发生率可达30%，脑膜炎是非常严重的感染，如果得不到系统及时的治疗，患者可能死亡。

讲解医师：霍亚平  （主治医师）
就职单位：郑州颐和医院耳鼻咽喉科
脑脊液鼻漏往往会有外伤史，比如眼眶外伤、头颅外伤以及颌面部外伤。有外伤之后突然引起的大量清水涕或者比较稀薄的血涕，比较容易使人们考虑到脑脊液鼻漏，它和鼻涕还是好区分的。过敏性鼻炎往往清水涕会伴有鼻痒、喷嚏等症状，脑脊液鼻漏的量比较多，量的多少和体位变化，也就是头位变化有一定的关系，压迫颈部血管使量增加。脑脊液里面含有大量的糖分，可以做葡萄糖定量试验，可以鉴别出来。如果用一张软纸把血涕沾湿，会发现中间有血性，周边是白色的，也可以鉴别出是脑脊液。

临床上，体积较小的鼻窦囊肿无明显症状，多是在查体时偶然发现。对于发生于蝶窦和筛窦的大囊肿，容易引起感染，损伤颅底硬脑膜，引起脑脊液鼻漏；还可引起眶尖综合征，患者可表现为眶周感觉障碍、视力下降、上睑下垂、眼球固定、视力下降，甚至失明。因此，一旦发现眶周局部隆起性包块，应及时去医院检查治疗，以免导致严重并发症，危害眼部功能。

垂体瘤术后注意事项如下： 1、视力问题：视力有无下降，或好转，如好转则无需担心，如果下降要寻找原因，复查CT，检查是否有局部出血，如果局部没有出血，需要检查是不是有术后血管痉挛，要针对性治疗； 2、尿崩情况：术后会进行抗利尿激素治疗，补充人工抗利尿激素、控制尿量； 3、观察有无鼻出血或鼻腔有没有流出清亮液体：如果有清亮液体流出，高度怀疑是脑脊液鼻漏。如果进行积极体位治疗，仍未好转，则需要再次手术修补； 4、激素水平低下要进行激素替代治疗； 5、脑脊液鼻漏患者，严格观察体温变化，看是否发生感染，因为鼻腔是有菌环境，即使术中进行消毒，但仍然会有细菌通过鼻腔间隙进入颅内，要进行预防感染治疗。

垂体瘤术后常会出现并发症，具体如下： 1、损伤硬脑膜可能导致脑脊液鼻漏，引起颅内感染； 2、术中对垂体周围结构包括下丘脑、垂体柄、视神经和颈内动脉的影响，导致垂体功能低下，出现低热、全身无力、头痛、恶心、呕吐，甚至不思饮食等情况。垂体功能受损也可引起尿崩症，表现为饮水多、尿多、电解质紊乱，如低钠血症，有时甚至会出现激素分泌紊乱、不孕不育等情况。 垂体瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，显微镜下或神经内镜下经鼻手术切除是其最常见的治疗方法，神经内镜因其术野清晰、并发症少而受到青睐。但手术不是唯一治疗方法，如泌乳素垂体瘤、生长激素垂体瘤如果泌乳素高，可以进行内科治疗。

松果体区肿瘤术后并发症，包括颅内出血、消化道出血、血液中电解质紊乱，低钠血症、高钠血症、垂体功能下降、中枢性高热、尿崩症、脑脊液鼻漏等。如果肿瘤压迫大脑大血管，可引起颅高压症，压迫四叠体可以引起双眼上视不能、瞳孔对光反应消失、双眼不能集合，以及步态不稳吗，松果体区肿瘤可以引起下丘脑的损伤而导致尿崩症。 松果体区肿瘤的位置比较深在，与四叠体、下丘脑脑干、小脑、大脑内静脉、大脑大静脉的关系比较密切。手术过程中操作比较凶险，容易损伤神经血管结构导致术后颅内出血、消化道出血、脑梗塞、大面积小脑共济失调。脑积水引起肿瘤全切不完，容易引起梗阻性脑积水难以解除，即使术后进行脑室腹腔分流，但有些病人仍然可有术后颅内感染。 如果脑积水不能得到有效根治，肿瘤压迫脑干以及脑积水产生的继发性损伤，也可以引起患者下丘脑障碍，导致长期嗜睡或者昏迷、植物生存状态。