脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏常见于脑外伤属于外伤之一，一般继发于前颅窝底骨折即为颅底骨折临床表现。人颅腔里面除了脑组织以外还有大量脑脊液，脑脊液像水一样。前颅窝底骨折以后，前颅窝底硬膜会撕裂，脑脊液通过颅骨骨折部位和硬脊膜瘘口，一般可以从鼻子里面流出。表现为鼻子里面流清水并非流血，或者本来躺着不流但是坐起来以后一低头鼻子就流清水，称为脑脊液鼻漏。 最常见的原因是外伤，脑内肿瘤比如垂体瘤也可能出现鼻漏。肿瘤本来很大并且把周围空间已经占满，但是经过药物控制治疗后肿瘤变小则有可能会出现脑脊液鼻漏，而绝大多数脑脊液鼻漏还是和外伤有关。

面肌痉挛手术以后的注意事项包括： 1、手术后容易出现低颅压，要求患者平躺1-2天，第3天半坐位，静脉输注生理盐水，以增加脑脊液的分泌； 2、观察患者切口有无渗液，鼻腔及外耳道有无澄清透明液体排出，排除脑脊液鼻漏或耳漏； 3、观察患者有无发热，术后发热分为两种，一是术中出血分解后刺激脑干或小脑引起发热；二是颅内感染，后果较严重。一旦出现发热要及时处理，找出病因，对症治疗。

讲解医师：郑佳平  （主任医师）
就职单位：北京大学首钢医院神经外科
脑脊液鼻漏最常见的部位是筛板和额窦，这类患者进行手术时要注意，大多数患者通过卧床休息或脑脊液的外引流可以自愈，绝对卧床2至3周，卧床时头部抬高30度，是保守治疗最常用的方式。但是自愈的脑脊液鼻漏也可能复发。

垂体瘤经鼻蝶入路的术后并发症如下： 1、肿瘤较大、质地较韧，肿瘤切除后患者视力较术前有所下降，可能导致单眼或双眼失明； 2、因肿瘤上方薄膜较薄，肿瘤切除越干净，膜越容易破，可能出现脑脊液顺破口流入鼻腔，形成脑脊液鼻漏的情况； 3、水电解质紊乱和尿崩等发生与垂体部位、垂体前叶、垂体柄的手术操作部位有关，术后应密切观察电解质及尿量的变化，及时进行调整。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑脊液鼻漏是神经外科常见的一种疾病，如果脑脊液鼻漏经久不愈，容易引起逆行性感染，则应考虑进行手术修补。在手术前确定瘘口的位置至关重要，主要有以下几种方法：一、可以通过鼻内镜检查，鼻道内有脑脊液漏或者黏膜浸润苍白，这些部位通常为瘘口的部位。二、鼻腔内注入气体，观察颅腔内有无气泡，或者经鼻腔部注入荧光素，或者通过腰穿注入染料，来观察鼻腔黏膜有无蓝染，这些部位通常也可以提示脑脊液漏的部位。除此之外，还有脑池造影行薄层CT扫描，颅骨X线平片寻找骨折位置，放射性核素标记物经腰穿注入蛛网膜下腔后，进行放射性核素造影等检查。

左侧的颞顶骨骨折，需要注意以下几点：1、线性骨折：通过影像学检查分析骨折线的走行方向。因为部分颞顶骨的骨折，会从颅顶部延伸到颅底，并且将颅底的硬膜撕破，患者容易发生脑脊液漏。所以在骨折发生之后最重要的注意事项，是看患者有没有发生脑脊液鼻漏、耳漏和伤口漏，即该部位有澄清的像自来水一样的脑脊液流出，有时也会混有血液成分，而呈带血性的状况；2、粉碎性骨折或者是粉碎凹陷性骨折：应该及时考虑手术治疗，通过手术的方式将粉碎的骨折拼接起来，再进行复位、固定，如果骨折是开放粉碎性的骨折，污染比较严重，则需要把骨折碎片去除，进行局部彻底清创，必要时再进行人工材料的修补；3、粉碎、凹陷性骨折临近大血管：比如头顶部的上矢状窦延伸方向，靠近颈内动脉、海绵窦，在手术时要提高警惕，在没有充分备血和充足条件的情况下，不可贸然将骨折碎片取出，否则患者有可能会发生致命性大出血的风险。

鼻子流了黄水，主要见于以下几种情况：1、鼻窦囊肿：可以是鼻窦囊肿引起，特别是上颌窦囊肿，其自行溃破时，可以从前鼻孔流出来淡黄色的液体；2、鼻窦炎：此时淡黄色的液体通常具有比较高的黏性，可以呈现拉丝状。除此以外，鼻窦炎发作之前可能还会有感冒的病史，也就是急性鼻炎病史，急性鼻炎没有得到控制，导致炎症播散到鼻窦黏膜，从而引起了鼻窦炎；3、脑脊液鼻漏：比较少见的就是脑脊液鼻漏，特别是脑脊液，如果出现了颅内感染，此时也可以出现鼻子里面流黄水的症状。但是同样的这种黄水和鼻子的鼻涕很难进行鉴别，需要进行脑脊液生化，通过一些特殊的检查来进行鉴别。所以如果鼻子偶尔一次流黄水不用太过担心，如果反复地流黄水，就一定要去耳鼻喉科就诊，可以做电子鼻咽镜，甚至可以做鼻咽、鼻窦的CT平扫，轴位、冠位加三维重建，查明黄水的来源。

颅前窝骨折最易受伤的神经是嗅神经，嗅神经主要负责嗅觉；其次是视神经，主要支配眼睛的视物功能。 颅骨可以简化为半球模型，颅盖是半球形，颅底是平面，颅骨骨折按骨折部位分为颅盖跟颅底骨折，额部前方受到撞击以后导致颅前窝骨折。颅前窝骨折可能累及眶顶与筛骨，出现鼻出血、眶周围广泛血斑，也称为熊猫眼；还有广泛球结膜下出血表现。如果脑膜跟骨膜破裂，合并脑脊液鼻漏或者气颅，说明颅腔跟外界相通，可能有感染风险，称为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期是血性物质，需要与鼻衄进行区分。颅前窝骨折还有单侧跟双侧嗅觉障碍；眶内出血后眼眶突出，视神经受损伤以后或者视神经管骨折可出现不同程度的视觉障碍。

颅中窝骨折发生后最容易损伤的脑神经，指位于颅中窝内侧海绵窦内的第3-6对骨神经，主要包括动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，因此，患者颅中窝骨折导致脑神经损伤后，会出现眼球运动障碍、前额和面颊部的感觉障碍，同时颅中窝骨折会合并出现脑脊液鼻漏或者耳漏，颅中窝底骨折向前方蔓延时会发生脑脊液鼻漏，而向后方蔓延时会发生脑脊液耳漏。如果颅中窝底骨折，正好刺破颈内动脉和海绵窦，会形成颈内动脉和海绵窦之间的颈动脉海绵窦瘘，这种情况较严重。患者常会出现搏动性的眼球突出、球结膜、眼睑高度水肿，以及在患者前额部、颞部都能够听到与心跳一致的血管杂音，这种情况非常危险。部分患者由于颈内动脉和海绵窦之间的直接沟通，造成静脉压升高甚至会发生大量鼻出血，可以多达几百毫升甚至上千毫升的鼻出血且无法控制，通常有致命性。

面肌痉挛康复时间应具体问题具体分析。面肌痉挛术后第3天取半坐位，第4-5天即可下床活动，术后第6-7天拆线，拆线后即可出院。少数患者会出现脑脊液耳漏或脑脊液鼻漏，需要腰椎穿刺释放脑脊液，降低颅内压，以利于脑脊液耳漏、鼻漏快速恢复；若发生颅内感染可应用抗生素联合颅内减压，半个月至一个月即可出院。