脑积水

目前临床上对于脑积水和其它疾病的鉴别诊断主要有以下几个方面： 1、正常压力脑积水同阿尔茨海默病、脑萎缩的鉴别属于临床上的难点，目前国内、国外很多神经内科专家，对此类疾病的检查非常细致，包括各种生化检查、腰穿放液试验等。脑积水的鉴别诊断从外科角度来说，更注重其临床症状上的表现同影像学的损伤能否对应，如果可以互相对应，则认为患者存在脑积水，可根据患者头颅核磁检查和其它影像学检查，判断手术是否有效，以及术后的运动能力、情感、长期记忆、短期记忆可恢复的程度，在术前基本都可以做出大致判断； 2、临床实际的工作中，会遇到较为复杂、困难的脑积水的鉴别诊断，即发生感染之后脑积水，当颅内感染合并脑积水，尤其是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌，导致颅内感染，继发脑积水，会出现较为棘手的问题，即脑室粘连，也称为多囊脑室。脑室粘连以后，原本相通的脑室系统会相互孤立，颅内会出现多个不通的脑室腔隙，每个腔隙的增大会出现相应问题，患者如果病情突然加重，比如意识不好、心率血压不稳，在鉴别诊断时较为复杂，应先考虑脑室粘连的情况。如果确诊为脑室粘连所致，必须及时通过手术解决，否则可能会造成脑疝，危及患者的生命。如果考虑是由炎症损伤，间脑发作等原因导致的临床症状加重，可以通过保守治疗，如抗感染、镇静等治疗方式，以缓解症状。

脑积水患者是否需要治疗目前临床还存在争议。如果是脑出血或外伤后出现继发性的脑积水，对于这种脑积水可以考虑进行VP分流术。 如果是正常颅压下的脑积水，进行腰穿检查时颅压是在正常范围，但脑室扩大，脑室周围存在渗出，从CT、磁共振可以观察明确。此类患者可能会存在相应症状，例如行走不稳，走路蹒跚，还有大小便失禁、高级智能活动障碍这三大类症状。高级智能运动和大小便如果出现问题，虽然是正常颅压范围内的脑积水，但患者仍然需要进行评估，并且进行脑室-腹腔分流术。

婴儿脑积水一旦发现应尽早治疗。婴儿对于脑积水的耐受能力比成人要强，对颅高压的代偿能力也较强，一旦产生脑积水，由于自我表述能力较差，较多患儿拖到后期才被发现。 轻度脑积水通过治疗之后，大部分脑组织保留较好，功能影响较少。重度脑积水脑皮层薄，即使做手术，患儿可能在功能方面、认知方面、运动方面还是会有比较大的落后。所以脑积水一定要尽早地发现，如尽早地观察患儿的临床表现，只有做到尽早发现，才能尽早治疗。

脑积水宝宝在新生儿期即可表现出，需要临床不断地判断，家长要观察小儿的表现，因为不同原因引起的脑积水表现不同。比如先天性脑积水可能患儿生下来头围就大，囟门也大，囟门张力较高，较难喂养，胃口较差，容易呕吐，这种表现通常提示宝宝可能有脑积水。大龄的患儿若由脑出血或脑炎引起脑积水，可能会出现发烧、易激惹、睡眠不好，按囟门压力也会增大。 这部分患儿可以通过临床观察，日常生活评判，对比患儿患病前后的变化，若出现头围增大或囟门增高，则提示有脑积水。一些患儿反复呕吐，会到消化科就诊，通过内科治疗，仍然持续呕吐，3个月甚至半年均无法治愈，应警惕是否存在颅内肿瘤引起脑积水的可能。所以脑积水会出现在不同年龄，最早新生儿期即可以表现出。

生下来没有脑积水的宝宝后来可能会得脑积水，会由多方面原因引起。大部分脑积水是获得性病变，有些宝宝脑内出血，尤其是新生儿期室管膜下出血，是引起脑积水的首位原因。儿童免疫系统较差，血脑屏障发育也较差，因此得脑炎的概率相对比成人要高，感染也会引起脑积水。 此外，还有一种原因是肿瘤。儿童实体瘤中脑肿瘤占第一位，而且脑肿瘤大部分长在中线部位，会引起梗阻，将脑子里的水堵在脑室内。所以出血、感染、肿瘤均是引起脑积水的高危因素，通过手术等治疗，整体效果较好。

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。

脑积水手术后，患者第二天通常可以进行饮食，根据手术类型的不同略有区别，具体情况如下：1、神经内镜手术脑积水：对患者全身状况影响较小，第二天只要患者意识状况没有问题，也没有频繁呕吐，可恢复饮食；2、脑室腹腔分流手术脑积水：第二天首先看患者是否有排气，以此大致判断患者胃肠蠕动情况，因为有一个分流管末端放入到腹腔内，对患者胃肠蠕动功能可能有影响，如果患者在手术后第二天仍然没有恢复排气，对患者进行检查时，肠鸣音也较弱，这时建议患者暂缓饮食，因为患者胃肠道功能没有完全恢复时，过早进行饮食有可能会引起患者腹胀与各种不适，最好能待患者胃肠道功能恢复且排气之后，再逐步增加饮食，患者术后不适感能够明显减轻，对患者术后恢复也较有帮助。

婴儿脑积水手术成功率非常高。目前临床上治疗脑积水的手术方法是两种，第一是脑室分流手术，以脑室腹腔分流手术最常见，第二是第三脑底造瘘手术，婴儿型脑积水主要采用脑室腹腔分流手术。脑室腹腔分流手术已有100年的历史，最早开始于德国，现在已经非常成熟，成功率有相当大的保障。 脑室腹腔分流手术的方法是在患儿的脑室和腹腔之间建立一条通道，使大脑内多余的水流到腹腔，最终在腹腔得到良好的吸收。手术时医生会将一截较长的管子放入患儿腹腔内，随着正常的生长发育，管子会逐渐从腹腔拉出，所以绝大多数的分流系统可以伴随患儿终身。部分腹腔分流管会被手术瘢痕或大网膜包裹，分流管被固定在腹腔，不能拉出腹腔，可能需等到患儿约10岁时再进行分流管的更换手术。

幕上脑积水和脑积水有以下区别：1、积水部位不同：幕上脑积水主要指小脑幕以上的脑室扩张，包括双侧侧脑室和第三脑室扩张。患者常由于中脑导水管部位狭窄、梗阻，或者第四脑室的占位性病变引起积水，突出表现为双侧侧脑室和第三脑室扩张。脑积水本身既包括幕上脑积水，又包括交通性脑积水，即整个脑室系统全部扩张的脑积水类型；2、概念不同：脑积水是全部类型脑积水的统称，幕上脑积水只占脑积水类型中的一部分，一般幕上脑积水常由梗阻性因素的存在而造成；3、处理方式不同：幕上脑积水可以通过神经内镜手术处理中脑导水管部位的狭窄、梗阻，或者通过神经外科手术切除第四脑室部位的占位性病变缓解脑积水。交通性脑积水主要通过脑室腹腔分流手术的方式进行处理。由此可见，幕上脑积水和交通性脑积水等脑积水都属于脑积水的范畴，但是处理和治疗是有区别的。

术后脑积水是神经外科手术比较常见的一种情况，并不一定是因为手术没做好造成。很有可能是由于患者的原发疾病所造成，比如脑部动脉瘤破裂之后，常会造成蛛网膜下腔和脑室内出血，这种出血会影响脑脊液正常循环，形成脑脊液循环通路的阻塞。所以患者可以在术后短时间内发生梗阻性脑积水，也可以在术后的几周到几个月的时间内，缓慢形成正常压力性脑积水的情况。这两种情况的出现，一般来说和手术并没有直接关系。还有一些肿瘤病变如脑室系统的肿瘤，在手术切除之后也比较容易形成脑积水。因为术后术区含有蛋白细胞类物质的吸收，以及出血的血液成分吸收，都有可能会影响脑脊液的循环，从而引起脑积水的形成。另外一些患者由于肿瘤体积巨大影响脑脊液的循环，使脑室明显受压。在手术切除之后一段时间内脑组织内可能仍然会有水肿存在，患者脑室梗阻的情况没有得到完全缓解，也会形成脑积水。也有部分患者，可能是由于术后的术区出血等原因造成脑积水。总的来说，术后脑积水对于神经系统的患者，特别是手术治疗的患者是比较常见的，在诊断明确之后应该积极进行治疗，这样才能够有效改善患者的神经功能障碍，使患者获得更好的恢复。