脑积水

听神经鞘瘤按照发病部位大体可以分为三大类： 1、外侧型：一般听神经鞘瘤都是从内耳门神经鞘膜上逐渐发展起来的，然后逐渐增大向颅内扩展叫做外侧型。随着扩展增加，病人有早期听力下降、耳鸣，逐步出现颅内神经受压症状，如出现面部麻木、吞咽困难，可能由于梗阻性脑积水引起严重头痛或意识障碍等，这一类型病人占到70%左右； 2、内侧型：这一类型的病人由于靠近脑干组织，所以肿瘤可能在早期就会出现严重脑积水症状，梗阻性脑积水症状或脑干受压症状； 3、管内型：这一类型的肿瘤完全在内听道内生长，叫做管内型，大概占5%左右。 外侧型早期阶段和管内型肿瘤病人因为并没有完全扩展到颅内，甚至还没有进入颅内只是在内耳道内。所以做脑CT检查如果不仔细观察，或者没有考虑到这方面内容，可能就不容易发现。但是其他类型的肿瘤，由于颅内已经存在肿瘤占位的征象，通过脑CT检查，一般比较容易发现。

脑积水引流手术的风险主要有以下几个方面： 1、因为需要植入人工引流的装置，所以有手术后感染的风险，对脑积水引流手术而言，一旦出现感染，大多数情况下需要拔除引流装置，所以可能导致手术失败；相对来说，脑积水引流手术的感染概率比一般手术更高，文献报道大约为5％-10％； 2、脑脊液引流不足或过量，目前的引流装置大部分可以调节压力，可以通过手术以后多次的压力调节达到很好的效果；但是部分患者会出现引流管的堵塞，引流管堵塞标志着脑脊液引流手术的失败，需要更换引流管才能达到脑积水引流手术的效果，还有其它并不太常见的手术并发症。 脑积水最主要的治疗方法是脑积水引流手术，是通过植入人工装置将脑室内或腰部的脑脊液通过皮下隧道引流到腹腔。多余的脑脊液通过腹膜可以得到吸收，从而很好的改善脑脊液吸收引流过程中的障碍，也就是建立人工的脑脊液引流通道。

脑积水患者的生存期主要取决于是否能够彻底消除脑积水对患者的影响，目前脑积水的治疗方式主要有内镜和分流两大类，内镜治疗的适应范围稍窄，对单纯的梗阻性脑积水的治疗效果较好，无需放置分流管。 但是现在的脑积水成因内，绝大多数是继发于出血、感染、动脉瘤破裂或者外伤等情况，此类原因继发的脑积水大部分都合并脑脊液最终的吸收障碍，即通过单纯的内镜造瘘术只能轻度缓解，建议行分流手术，因其可以将脑积水的损害彻底去除，此后患者的生存期一般不受影响。 如果脑积水不处理，则会影响患者的认知意识、行动能力、记忆以及反应能力，严重者会影响咳嗽反射、肺的排痰能力。 患者会反复出现肺部感染，尤其是长期卧床的患者，肺部感染会迁延不愈，或者在经过抗感染治疗好转之后，容易短期内再次复发，对患者身体是非常巨大的消耗，会严重缩短患者的寿命。 大部分脑积水患者，尤其是长期卧床的患者，通常最终死于并发症。 如果患者家属护理的比较好，长期卧床的脑积水患者可以长期生存，部分以植物人为生存状态的患者，在家属精心护理之下，生存期可超过10年。 如果家属护理不到位，长期卧床的脑积水患者可能会在1-2年之内死于肺部感染、压疮、泌尿系感染、败血症等并发症。

蛛网膜下腔出血介入手术治疗之后，患者若仍有脑积水，初期急性脑积水可通过脑室外引流方法加以控制。随着脑脊液排出，以及脑室系统基层的血凝块排出，脑脊液逐渐恢复通畅，脑积水情况得到缓解。拔除脑室外引流之后，脑脊液恢复正常循环后，脑积水问题可得到解除。部分患者由于血液刺激造成蛛网膜粘连，或者脑室外的脑脊液回吸收的通路，比如蛛网膜绒毛、蛛网膜粒位置发生堵塞，形成迟发性脑积水，通常是一种正常压力性脑积水，可以进行脑室腹腔分流手术方法处理。通过头颅钻孔，放置脑室穿刺管，将管的末端深入到脑室系统，同时通过皮下隧道，将分流管另一端埋置到腹腔内，将脑部多余脑积水经过管道引流到腹腔里，由腹腔大网膜吸收入血，完成脑积水循环，有助于脑积水症状缓解与患者神经功能改善。

脑积水其实没有明确晚期的时间定义，脑积水大致上可分为急性脑积水、慢性脑积水，两者具体情况如下：1、急性脑积水患者：发生急性脑积水与梗阻，如果没有得到及时有效治疗，患者有可能在几天，或者严重时会在几个小时之内，引起脑疝危及患者生命；2、慢性脑积水：正常压力性脑积水，患者可能在几个月乃至几年时间，出现症状进行性加重，表现为尿失禁、走路不稳、痴呆等表现，症状发展较隐形，甚至部分患者会长期误诊、漏诊，在明确脑积水诊断时，其实患者病程已经有几年之久，由于脑积水缓慢形成，患者神经结构能够逐渐进行代偿，在几年内发展，不至于直接威胁患者生命。

髓母细胞瘤一般起源于小脑的蚓部，充填于第四脑室，导致脑脊液循环的梗阻，所以在术前一般认为是梗阻性因素。但是在临床实践中，也发现大概有30%-40%的患者术后还是出现脑积水，称之为手术后持续性脑积水。这种脑积水有以下几个方面的原因： 1、由于肿瘤切除以后肿瘤虽然被移除，但是由于手术创面的瘢痕粘连，导致脑脊液的循环仍然不通畅，称之为梗阻性的因素； 2、儿童脑组织的顺应性比较差，经过手术以后放疗、化疗，脑脊液的回吸收功能下降，出现交通性脑积水的因素。 儿童髓母细胞瘤手术以后出现的脑积水，一般是相对慢性过程，是由多种因素造成的结果，所以在治疗上要根据患者具体的治疗过程进行相应的分析。

讲解医师：曲鑫  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院神经外科
脑积水的治疗方法，主要包括两大类：第一、药物治疗，口服醋氮酰胺，以减少脑脊液的分泌，另外也可以应用渗透性利尿剂，比如甘露醇、速尿，降低颅内压。第二、手术治疗是脑积水的首选治疗方法，包括下列几种手术方式，1、解除梗阻，比如脑室有占位的，将进行手术将占位切除；2、减少脑脊液形成，比如脉络丛烧灼术；3、第三脑室造瘘术；4、脑脊液分流术。常用的分流方法有脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术，还有腰池-腹腔分流术。临床上最常用的方法就是脑室-腹腔分流术和腰池-腹腔分流术，并且这些手术方法，效果也比较好。

四维超声并非对所有类型脑瘫均具有诊断能力，对于结构性异常导致脑瘫有一定诊断能力，但对于非结构性脑瘫则无法识别原因。脑瘫主要表现为脑组织非进行性损伤、胎儿运动功能发育落后、肌张力异常以及姿势异常，临床造成脑瘫原因较多，以先天性因素为主如脑组织发育异常、脑积水或孕妇在怀孕期间受到重度感染，从而引起胎儿脑组织发育异常等。此外，当围产期出现产程过长、脐带绕颈、胎盘早剥等，胎儿发生严重脑组织缺血、缺氧，导致脑组织损伤时，进而可出现产后脑瘫现象。

脑垂体瘤为神经外科较常见的一种良性肿瘤，好发于垂体后叶、垂体前叶、残存的上皮细胞中。根据肿瘤大小不同，引起头痛的程度不一样，具体如下：1、肿瘤较小：尤其几毫米的大小，不会挤压附近组织，产生占位效应。此时也不会产生头痛，但可能分泌激素，引起内分泌的异常；2、肿瘤生长至生长至2-3cm：可能压迫视神经，引起视野变化、双侧偏盲，则视野变窄；3、若肿瘤继续增大：将影响脑脊液循环通路，此时可能引起幕上的脑积水，产生头痛、头晕、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现，随颅内压增高，头痛逐渐加剧。若达到此程度，应尽快进行手术处理，挽救患者生命。

患者脑出血25ml是否严重，需要根据脑部的位置判断，常见情况如下：1、壳核区：该部位发生25ml出血属于中等量的出血，患者可以出现肢体偏瘫，以及偏身感觉障碍，优势半球，通常是指大脑左半球，出血25ml还会出现基底节区失语；2、丘脑：患者的症状可能较严重，出血有可能破入到脑室，导致继发性脑室出血，甚至梗阻性脑积水。如果患者的丘脑出血超过15ml，也需要进行手术治疗；3、小脑：患者的症状相对比较严重，可以导致剧烈眩晕、呕吐，躯干和肢体明显的共济失调。通常患者小脑的出血超过10ml，则需要进行手术治疗；4、脑干：患者的脑干出血超过5ml时，便可能存在生命危险。