脑疝

讲解医师：田硕  （主治医师）
就职单位：石家庄市人民医院男科
因为脑疝是由于集聚的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时，应按颅内压增高处理。处理的原则就是快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后要根据病情迅速完成开颅的术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血块或者切出脑肿瘤等。如果难以确诊或者谁确诊而病因无法去除，可以先选择姑息性手术。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑疝是否能够恢复成正常人与原发性的脑部疾病、脑疝的发生时间，以及脑疝的类型和严重程度等因素有关。对于比较轻的脑疝，患者是有希望恢复到正常的，特别是对于肿瘤等因素引起的慢性大脑镰下疝，这种情况患者在有效的解除病因之后，可以完全恢复到正常。而对于小脑扁桃体下疝，特别是急性的小脑扁桃体下疝，患者可能已经出现一侧或者双侧瞳孔散大、呼吸不规律、心率减慢等一系列比较严重的表现。这种情况下，即使通过及时的手术等一系列的治疗，患者往往也难以完全恢复到正常。甚至在没有有效治疗的情况下，患者可能会在短时间内，几分钟或者十几分钟，一个小时之内而危及生命，根本谈不到恢复的问题。所以，脑疝的治疗，关键在针对病因及时有效的治疗。

讲解医师：宋光荣  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院神经外科
脑疝使受压地方发生严重的继发性脑干损伤，并使该部位及其它血管神经受损。因此脑疝的出现是颅脑损伤与颅内疾病引起颅内压增高，加剧的必然结果，是一种严重的危象，应该早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝，使脑干损害成为可逆性，治疗上才能取得良好的预后。

脑动脉瘤破裂前期患者可无任何异常表现，受情绪激动、剧烈运动等诱发因素影响之后，患者一旦发生脑动脉瘤破裂可出现脑出血的典型症状，如神志障碍、呕吐等，若出血量较大时还可出现脑疝等情况。脑动脉瘤如果经过CTA或者血管造影确诊，可以采用以介入治疗为主，栓塞治疗或者支架植入来达到止血目的，若颅内压增高，可行颅骨钻孔引流减轻颅高压的症状，如果颅内动脉瘤的位置较表浅，也可行颅内动脉瘤夹闭的手术，进行治疗。

如果肺炎患者出现严重的低氧血症，或者急性呼吸衰竭，需要呼吸支持，需要进入ICU。患者出现低血压、休克等循环衰竭表现以及肝肾功能障碍，此时认定为是重症肺炎。重症肺炎会有呼吸衰竭的表现。神经系统症状主要有精神萎靡、嗜睡或者烦躁，严重者可出现意识障碍、视神经盘水肿、昏迷、惊厥，进而出现脑疝，患儿可因中枢系统呼吸衰竭而死亡。 重症肺炎还会出现循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等。患者出现休克和周围循环衰竭时，会出现面色苍白、皮肤灰暗湿冷、尿量减少、血压下降，毛细血管充盈时间延长。重症肺炎死亡率较高，调查显示为30%-50%。 重症肺炎患者严重缺氧时需要吸氧、机械通气，持续心电监护，严重者需要肾脏功能替代、持续床旁血滤，更严重者需采用ECMO进行肺脏替代治疗，帮助患者度过危重期，为后续治疗和机体康复争取时间。

继发性高血压和原发性高血压危害一样，因为血压水平升高之后，会对靶器官造成不同的危害。举例来说，比如眼睛，长期高血压之后有可能造成眼底出血。另外最常见的部位是脑血管，长期高血压之后会造成严重危害是脑出血，出血部位如果是在脑子里边比较重要的部位，患者可能很快出现脑疝或者死亡。长期的高血压对心脏可以造成危害，比如高血压性心脏病，可能会出现心律失常，像心房心颤等，时间长了之后心脏会扩大，心脏出现心力衰竭。长期的高血压可以造成肾脏实质损害，可能会造成肾功能衰竭，最后需要透析，甚至最终危及到患者生命。因此，继发性高血压的危害很严重，对不同靶器官造成不同的损害。

蛛网膜下腔出血程度不等，多少不一，都会引起脑血管痉挛，出血越严重，痉挛发生的概率越高，血管痉挛的程度越严重。主要表现是在病人原有头痛的基础上头痛加重，甚至会出现意识状况的改变，或者是本身有意识状况改变，会变得意识障碍加深，浅昏迷变成深昏迷。 更恶劣的突然出现的癫痫，突然出现的脑疝，病人瞳孔突然散大。当然这种血管痉挛要明确诊断，可能需要通过全脑血管造影，就是通俗说的DSA或者经颅多普勒，目前没有特别好的办法去治疗脑血管痉挛。

脑梗死患者没有自主呼吸，但是心跳仍然存在，主要有以下原因：1、延髓的呼吸中枢和心血管中枢的分布：由于延髓的呼吸中枢和心跳中枢位置不一样，心跳中枢相对比较分散，而呼吸中枢容易被脑疝较早累及。只要是脑部病变导致的脑疝、脑干功能不全，通常最先受累的都是呼吸。随着呼吸功能减弱，后续会出现血管加压中枢的问题，血压难以维持，最后心跳停止，可能持续数天之久；2、心脏自主起搏：部分学者认为心脏有主起搏的功能，当脑干功能完全丧失，包括心跳的中枢的神经也出现问题时，心脏仍然可能会维持一段时间的跳动。脑梗死患者没有自主呼吸，但是心跳仍然存在，通常提示预后不好，较难挽救。此时重要的是如何有效救治，以及是否有治疗的机会，需要和医生进行沟通。

脑卒中和脑梗塞的区别如下：1、脑卒中：包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中，出血性脑卒中包括两个疾病，一个是脑出血，另一个是蛛网膜下腔出血。脑出血是位于脑内血管，脑实质内部的血管破裂导致的出血，形成了血肿，压迫脑室细胞，导致脑细胞缺血、坏死，引起水肿，继发脑疝等神经功能缺损的症状。蛛网膜下腔出血是位于脑表面，或者是颅底部的血管破裂引起的出血，血管是灌在整个蛛网膜下腔，引起的头疼、恶心、呕吐等情况；2、脑梗塞：是缺血性脑血管病的一部分，缺血性脑血管病包括了短暂性脑缺血发作和脑梗塞。脑梗塞可以是脑血栓形成，也可以是脑栓塞。脑血栓形成是局部的脑血管逐渐形成了血栓，造成的血管堵塞，而脑栓塞是位于颅外的主动脉，主动脉弓或者是心脏栓子，随着血流进入到颅内，堵塞颅内的血管导致。

一般脑溢血最快的治疗方法是微创手术、开颅手术或血肿穿刺，可快速将颅内出血清除。但并非所有脑溢血需采取手术方法，一般根据出血部位、出血量、出血时间以及患者基本情况进行综合考虑。对于基底节区出血量30ml以上，小脑出血10ml或15ml以上，亦或是脑干出血5ml以上，且患者一般情况不稳定时，可采取穿刺或微创手术将血肿引流，对患者脑组织损伤相对较轻。如果患者出血量较大且生命体征不稳定，可能随时发生脑疝，此时建议进行开颅手术，将血肿直接清除。而当患者颅内压较高时，可进行局部去骨瓣减压手术。