脑疝

小脑幕切迹疝是临床中较为常见的脑疝，患者常出现一侧瞳孔散大、对光反射消失以及一定程度的意识障碍。若未进行有效的治疗，患者可能会出现双侧瞳孔散大甚至危及生命。此时可以通过快速静脉输注甘露醇降低患者的颅内压，为患者争取救治时间，同时还需进行头颅CT检查以明确引起脑疝的具体病因，可能为颅内出血、较大脑肿瘤引起的占位效应或大面积脑梗死引起的脑水肿等。在明确病因后，医生应及时采取神经外科手术方式进行处理，有效缓解患者的颅内压增高，使症状得到有效控制。单纯的甘露醇脱水治疗只能在一定程度上降低颅内压，且持续效用较短，且患者的病情通常会进行性发展，单纯通过甘露醇治疗难以有效发挥作用，而是应积极进行神经外科手术以挽救患者的生命。在准备手术的过程中，医生可以通过甘露醇脱水治疗或使用速尿、白蛋白等方法进行脱水、利尿，以尽可能控制患者脑疝的进展。

容易出现早期呼吸骤停的脑疝部位在枕骨大孔，在后枕部与脊柱交界部位有个孔洞，容纳着脑干和延髓。若出现问题就容易影响到呼吸和心跳，枕骨大孔疝最典型的特点是呼吸先抑制，在即将去世时，多数患者可能先出现意识障碍、昏迷，一段时间后呼吸逐渐紊乱、呼吸停止，直至病人去世。但是枕骨大孔疝相反，患者可能还在清醒状态，正聊天或跟人交流时突然不喘气，胸廓无呼吸动作，此时要高度警惕是否出现枕骨大孔疝。一旦出现枕骨大孔疝需紧急处理，包括用脱水药物如甘露醇，或进行紧急手术，尽力挽救患者生命。

脑疝是压力传导导致，正常脑组织应该在某个位置，如果被强行挤压到另一个位置便会出现不适。脑中有大脑镰和小脑幕，前后大脑镰的分割和上下小脑幕的分割，会将脑子分为左半球、右半球、小脑，因为某个部位压力增高，如长肿瘤或出现血肿挤压附近脑组织，压力传导会导致脑疝。而脑疝可以分为以下几类：1、大脑镰下疝：脑组织前后、左右挤压导致；2、颞叶钩回疝：颞叶钩回被挤到其他位置；3、枕骨大孔疝：后边小脑扁桃体的位置被挤到脊髓处，此时病情比较凶险，一旦颅内供血出现问题。脑组织完全失去血液供应，则会发生不可逆的改变。因此当出现脑疝应开颅减压或立即使用有针对性的药物，尽快挽救患者生命。

车祸会引起人体内多脏器损伤，是否留有后遗症进行具体分析，车祸严重程度以及后遗症如下：1、重度车祸：严重车祸会导致患者出现脑疝，导致患者长期植物生存，会出现昏迷不醒的情况；2、中度车祸：患者经过康复治疗可以恢复意识，但此时由于一侧脑损伤严重，出现神经机能行动下降，患者会出现对侧手脚活动障碍，表现为严重偏瘫，一侧身体感觉丧失。如果为左侧半球发生脑疝或挫伤后，患者会出现语言功能丧失，或不能够理解别人的语言；3、轻度车祸：只是机体活动障碍，生活能够部分自理或全部自理。但部分患者车祸出现脑疝后，会出现频发或偶发的癫痫，严重者会影响工作和生活。

小脑扁桃体下疝容易引起呼吸骤停以及心跳停止。因为小脑扁桃体邻近枕骨大孔，由于后颅窝的占位性病变，或幕上病变，即大脑病变，发生脑疝晚期，均可以造成小脑扁桃体下疝。由于幕下颅内压过高，小脑扁桃体可以从枕骨大孔处疝入上颈椎管内，小脑扁桃体从颅内疝出的过程中，可以压迫腹侧延髓。延髓是重要的心血管活动中枢和呼吸中枢，一旦受到明显压迫，患者较快出现心跳、呼吸不规律，严重时出现心跳、呼吸停止，可能会在较短时间内危及生命。尤其是没有有效呼吸机辅助呼吸，或者心血管活性药物维持心率，甚至有效胸外心脏按压维持心跳时，患者可能会在几分钟内死亡。因此，临床上应尽可能采取一切措施，避免小脑扁桃体下疝发生。一旦小脑扁桃体下疝发生后，应该尽快使用脱水药物、呼吸机辅助呼吸以及抢救措施。但是一旦发生后该疾病后，患者预后仍然较差。

因为瞳孔主要受视神经和动眼神经来调控大小，所以动眼神经和视神经本身的一些病变、损伤，或者临近的肿瘤、动脉瘤对神经形成压迫、刺激等情况，也可以引起患者的瞳孔不等大，因此瞳孔一大一小并不一定是脑疝。具体分析如下：1、临床上常见的后交通动脉瘤患者，甚至在脑动脉瘤没有发生破裂时，只是动脉瘤体积略有增大，对于动眼神经造成刺激，患者就可以出现眼睑下垂和一侧瞳孔散大。这种情况发生时患者可能是处于生活完全自理的状态，并没有发生任何类型的脑疝；2、由于视神经受到明显的累及，比如视神经管损伤，使视神经遭到刺破、挫伤，也可能会出现瞳孔散大，而患者并没有脑疝的发生；3、脑干部位的海绵状血管瘤，或者脑干出血，虽然出血量比较小，但是刚好累及动眼神经核，患者也可能会出现瞳孔一大一小的情况。因此瞳孔一大一小可以见于临床的很多状况，并不一定是脑疝。如果有脑疝发生，患者一方面会有瞳孔的一大一小，同时常会合并一定程度的神经功能障碍，甚至有不少的患者已经处于昏迷状态。

车祸这类交通事故伤造成脑疝的患者，最好的结果是希望患者恢复意识、恢复生活自理能力，甚至完全恢复到正常状态。因为脑疝有很多具体的类型，比较常见的有大脑镰下疝、小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等类型。1、大脑镰下疝：属于脑疝中比较轻微的一种类型，如果车祸造成患者硬膜外血肿为主，并且引起的脑疝以大脑镰下疝为主要表现。通过手术及时清除硬膜外血肿、解除血肿对脑组织的压迫，使脑组织能够迅速回位，这类患者有希望获得完全恢复。甚至在手术之后的1-2天，患者就可以恢复到生活能够自理、能够自主下床、意识非常清醒的状态；2、小脑幕切迹疝：这时患者常会有一定程度的意识障碍，并且会出现一侧瞳孔散大、动眼神经受压的表现。这类患者即使及时进行了手术治疗，也有可能在很长一段时间内遗留肢体偏瘫、偏身感觉障碍，甚至意识障碍；3、枕骨大孔疝：如果车祸造成患者出现枕骨大孔疝，则有可能在几个小时到几天之内危及患者生命。因此车祸脑疝最好的结果，是可能完全恢复到正常，严重的结果有可能会在很短时间内危及生命。

脑疝患者的昏迷情况在临床上比较常见。患者昏迷的时间可长可短，一般和脑疝的严重程度、患者的救治时机，以及原发基础疾患的情况有关。脑疝昏迷不醒的患者到底是否应该坚持治疗，最好能够由临床医生结合患者具体病情的严重程度、原发疾患的处理情况、脑疝的严重程度，以及昏迷的深度等因素进行综合分析。如果患者脑疝已经处于晚期，昏迷程度很深，甚至是深昏迷，临床上常用的昏迷评分GCS评分属于3分，那么这类患者恢复的机会十分渺茫。如果脑疝之后的昏迷属于中度昏迷，在进行神经系统查体时通过一些刺激，发现患者还有反应，应该积极配合医生进行相应的治疗，包括手术治疗、药物治疗以及康复治疗，因为这部分患者还有恢复的希望。因此脑疝昏迷不醒是否应该坚持继续治疗和康复，应该咨询临床医生，由临床医生结合患者的具体病情做出相应的指导。

脑疝前驱症状一般不包括低血压。因为大部分患者在脑疝发生时，都会有明显的颅内压增高。此时为了代偿颅内压增高，患者的血压会进行增高，才能够保证有效的脑灌注，避免脑细胞发生死亡。因此在脑疝前驱症状时，患者为了代偿颅内压增高，常会出现血压升高、心率减慢等表现。当然个别的患者脑疝前驱症状期间，也有可能会有低血压的表现。但是这些低血压的表现，并不是由于脑疝本身所造成的，主要是见于比如交通事故伤等复合伤。患者合并脾破裂或者骨盆骨折，此时常会由于失血性休克，造成低血压。因此患者低血压的表现，并不能作为脑疝的前驱症状。患者在出现脑疝的前驱症状时，常会有比较剧烈的头痛、呕吐、进行性加重的意识障碍、血压升高、心率减慢等情况。如果有原发的基础疾患，包括脑出血、脑梗死、脑外伤等情况，同时出现这些表现，常提示已经出现脑疝的前驱症状。随着病情的进展，患者可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失等脑疝症状。

脑疝是临床上的一种急危重症，在急救处理流程方面主要包括以下几点：1、如果患者没有相关的禁忌，应该尽快输入甘露醇等脱水药物，降低患者的颅内压；2、要注意观察患者的生命体征、瞳孔和其他神经系统体征变化；3、对于有呼吸困难、呼吸不规律的患者，应该尽可能保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管；4、要给患者留置尿管，因为大量的脱水药物的应用患者排尿会比较多，同时脑疝的患者常处于意识不清的状态，如果不能自主排尿，也有可能会由于腹压增高出现颅内压增高；5、尽快完善血常规、血型、凝血功能、电解质水平、心电图、胸片等基本检查，这些基本检查对于开展急诊手术是必须的；6、需要根据患者的病情决定是否需要进行头颅CT的复查。在完善这些基本的药物治疗和术前检查之后，尽快通过神经外科手术处理脑部的病变，缓解患者的脑疝。