脑疝

88岁的高龄患者出现脑出血之后，需要根据全身情况、医生建议进行综合考虑。高龄并不是手术绝对禁忌症，在条件允许的情况下，患者仍然可以进行手术。 所以88岁高龄患者如果出现脑出血，需要对全身情况进行综合评估，比如出血量、出血发生后的时间、昏迷程度、有无脑疝、有无脑干衰竭、有无其它脏器功能受损等。根据以上情况进行综合判断后，才能决定患者能否进行手术。医生主张在患者全身情况允许时，并且在其它条件允许的情况下应该积极进行手术治疗，从而为患者的生存以及康复争取机会。 但是高龄患者对耐受手术打击的能力，以及术后并发症发生之后的康复能力总体比较差。因此，高龄患者手术之后并发症的发生概率以及预后不如一般的年轻患者。

脑出血猝死原因主要为一次性出血量过大，造成急性颅内压升高，患者容易出现脑疝，从而直接死亡。脑出血主要分为两种，包括蛛网膜下腔出血、脑实质出血，无论何种出血，如果出血量过高，均会引起颅内压升高、脑疝、脑组织中线移位，从而压迫呼吸中枢、心跳中枢，造成患者死亡。脑出血的主要原因是高血压，建议高血压患者减少食盐摄入量，定期检查血压。如果有高血压而没有高血压症状，也不要掉以轻心，应在正规医生指导下进行服药治疗，且定期检查、随访，从而预防高血压致猝死等恶性事件的发生。

腰穿刺即腰椎穿刺，脑出血进行腰椎穿刺过程中如果处理不当，患者颅内压过高，在腰椎穿刺过程中有可能使患者发生脑疝，从而产生长期昏迷、瞳孔散大、对光反射消失等后遗症。另外一些患者可能会由于腰椎穿刺造成局部出血、感染，当然这种椎管内出血的发生概率比较低，而且即使发生也很难会引起严重的后果。个别的患者可能会由于腰椎穿刺引起椎管的严重出血，特别是有凝血机制障碍的患者，可能会遗留双下肢的运动、感觉功能障碍，乃至截瘫、大小便失禁等后遗症。脑出血，特别是脑实质出血的患者，很少需要进行腰椎穿刺，甚至一些患者需要禁忌进行腰椎穿刺。脑出血进行腰椎穿刺的3个主要目的：1、脑出血之后发生颅内感染的情况进行脑脊液引流；2、脑出血破入到脑室系统，通过腰椎穿刺引流血性脑脊液；3、发生蛛网膜下腔出血，通过引流血性脑脊液促进血肿吸收。

脑出血微创手术之后危险期的长短，需要根据脑出血的量、患者意识恢复情况，以及手术之前是否有脑疝等情况进行综合分析：1、中等量的出血：在微创手术之后，经过CT复查证实血肿已经大部分清除掉，患者的意识情况也能够得到逐渐恢复，通常几天危险期就能够逐步度过；2、大量的出血：在术前已经处于脑疝状态，即使进行了微创手术，清除了大部分血肿，患者仍然会在很长一段时间内处于昏迷状态，并且需要进行呼吸机的辅助呼吸。在治疗过程中，可能会由于肺部感染、应激性溃疡、脑水肿等情况随时危及生命。所以危险期也会相应延长，一般需要2-3周甚至更长的时间。由此可见，脑出血微创手术治疗的危险期，很大程度上取决于出血量、患者的意识状况、是否发生脑疝等因素，而不是单纯取决于微创手术本身的危险。

摔伤之后造成脑出血，恢复时间主要取决于出血量及病情严重程度。如果仅是小灶性脑出血，在出血发生之后2-3周，便可吸收得很好，血肿吸收后仍可能遗留一定程度的神经功能障碍，如精神状态、性格改变或反复癫痫发作，有部分患者癫痫发作需长期服药，才能得到较理想控制。若出血量较大，尤其出血合并脑挫裂伤或其他类型颅内血肿时，可能在治疗之前已经发生脑疝，恢复时间便会明显延长，通常需几周至几个月时间才能获得较理想恢复。部分术前已经处于长时间昏迷，或脑疝较严重状态的患者，即使进行手术清除血肿，甚至进行去骨瓣减压等一系列治疗，意识障碍仍会持续较久，甚至经过几个月康复也不一定能恢复至正常状态，后续可能还需经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助恢复意识。即使意识恢复，也有可能会长期遗留精神智力障碍、肢体偏瘫、偏身感觉障碍等一系列神经系统的后遗症。

脑挫裂伤引起昏迷非常严重，脑挫裂伤指的是整个大脑皮层的损伤，包括大脑的软膜、血管、脑组织破裂，同时可能会有外伤性的蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤往往是脑组织受到严重损伤，受伤以后通常情况下会引起脑水肿和脑血肿，几天内越来越严重，会挤压其它脑组织，引起其它脑组织损伤，3-7天达到高峰。 脑血肿和水肿越来越严重，会引起脑的压力越来越高，甚至引起脑疝，这时候可能会出现昏迷。从这个过程中可以理解到，脑挫裂伤引起昏迷往往代表着病情已经发展到非常严重的阶段，这时往往愈合不了，所以脑挫裂伤引起昏迷非常严重。

脑挫裂伤发现瞳孔散大见于两种情况，一种是单侧放大，另一种是双侧放大。无论是单侧还是双侧，都是一种紧急的情况。如果患者出现瞳孔散大，常表现是颅内压增高形成了脑疝，这是紧急抢救减压的一个指征。 如果患者出现双侧散大，可能整个脑功能都受到了严重影响，所以争取刚出现瞳孔一侧散大的时候手术治疗。临床还有一种特例是病人意识清醒，瞳孔一侧散大，可能是合并有动眼神经损伤。动眼神经损伤也可以导致瞳孔散大，检查时是间接的光反射。如果患者出现瞳孔散大、昏迷、对侧肢体有运动障碍，即三联征，此时情况危急，可能出现了脑疝，必须马上手术。

闭合性颅脑损伤早期治疗的特点是观察病情与治疗同时进行，必要时需要反复、多次进行CT检查，评估伤情变化。在闭合性颅脑损伤早期，尤其是损伤后几小时内，患者的病情处于动态变化，此时需要频繁进行查体，根据个体情况进行CT等影像学复查，并且根据复查情况决定治疗方案。闭合性脑损伤的早期患者，临床症状可能表现较轻微，但硬膜外血肿、硬膜下血肿等颅内血肿随着时间推移，可能在1-3小时迅速进展并引起脑疝，此时患者的意识障碍呈进行性加重。因此，患者早期的治疗重点是动态观察，必要时行紧急手术。即使患者发生脑疝，经过及时治疗，也能尽可能地减少神经系统并发症和后遗症，从而能够挽救生命，甚至部分患者可以恢复生活自理的状态。如果延误治疗时机，患者可能由于脑疝而危及生命。

脑血管畸形介入的后遗症，实际上分两大方面，具体如下： 1、缺血：在栓塞过程当中，正常的供血动脉即过路血管有被误栓的风险，如果这些血管不是很重要的血管则问题不大，但是在功能区的血管一旦被误栓，患者可能会出现偏瘫、失语或者迟钝、语言障碍等应用中枢的问题； 2、出血：一旦出血破坏脑组织后，患者会出现相对的症状，包括昏迷、偏瘫、失语，甚至有生命危险。出血往往会引起非常严重的脑肿胀以及脑疝，重者会有生命危险。

脑动静脉畸形手术治疗最佳时间跟病人发病情况有关系，具体如下： 1、如果是单纯以癫痫发病，没有发生颅内出血，就诊检查发现动静脉畸形的择期手术病人，要手术以前进行充分术前检查，包括心电图、血液检查等，然后结合DSA检查，制定严密制定治疗手术计划，再做进一步治疗； 2、对于出血病人，有些发病是由于颅内出血以后就诊发现有动静脉畸形，特别是出血量比较多，发生脑疝的病人，一般不主张在急性期进行血管畸形治疗；建议先做血肿穿刺或者是去骨瓣的血肿清除、减压，对脑动静脉畸形不做进一步处理，等病人病情平稳后，二期完善检查后再做进一步处置。