脑疝

颅内肿瘤分为原发肿瘤以及继发肿瘤，原发肿瘤与继发肿瘤的放疗疗程、放射治疗分割不同，所以毒副作用不一样。 例如放射性脑水肿，脑水肿过后会导致患者颅内高压，患者经常会出现头痛、呕吐、视乳头水肿等三联综合症的表现，比较严重的情况下，甚至会引起患者发生脑疝。 所以在放疗过程中，需要通过甘露醇、激素等的应用，控制和降低脑水肿发生。在放疗过程中或放疗过后，有些患者会发生继发性癫痫，故需要告知患者如果发生脑水肿，要注意防止跌倒。在日常生活中，还要预防性的应用药物预防癫痫发生。

如果在小脑出血手术之前患者没有发生昏迷，而且手术顺利，在术后1-2天就可以逐步苏醒。如果患者在手术之前已经发生昏迷，患者苏醒的时间会有所延长，可能需要3-7天。如果患者在手术之前已经发生脑疝的情况，患者苏醒时间会明显延长，有时需要数周，甚至需要1-2个月的康复治疗才可能逐步苏醒，患者苏醒之后还可能会遗留一定程度的头晕、走路不稳等神经功能障碍。总体而言由于后颅窝容积相对狭小，对出血耐受性更差，临床上治疗应该更加积极。小脑出血如果增加，可以压迫小脑前方的脑干，可能会导致患者可能会在较短的时间内出现较深的昏迷。严重时还可能发生枕骨大孔疝，造成患者心跳呼吸骤停，丧失手术治疗的机会。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑疝能恢复到什么程度和脑疝发生的时间，以及脑疝的类型有关系。比如：第一、因为脑肿瘤引起的大脑镰下疝，也叫做扣带回疝，主要是指的一侧大脑半球的扣带回经过大脑镰下，挤入到对侧。这种情况属于一种相对比较轻的脑疝，如果能够及时切除肿瘤或者及时进行脱水治疗，患者的病情能够得到有效控制，可以完全恢复到正常。第二、小脑幕切迹疝，或者叫做颞叶疝，这个时候患者颞叶的海马回和钩回被推移至小脑幕切迹以下，如果能够及时发现，并进行妥善的处理，患者也有希望能够恢复到接近正常的程度。第三、是一种比较严重的脑疝，叫做枕骨大孔疝，也叫做小脑扁桃体下疝。这种类型的脑袋一旦发生的时候，患者往往会出现双侧瞳孔不等大，或者双侧瞳孔散大，出现呼吸不规律、心率变慢，严重的时候患者可能突然出现呼吸、心跳骤停。对于这种类型的脑疝，应该强调及时有效的治疗措施，如果没有能够及时发现，或者没有能够进行及时有效的治疗，患者可能会在短时间内危及生命。

脑疝患者术后不一定会遗留后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、类型、患者治疗的及时性，以及引起脑疝的原因等。具体分析如下：1、大脑镰下疝：由于颅脑损伤，特别是硬膜外血肿造成的大脑镰下疝，这时一般并不会出现明显的意识障碍，可能主要以颅内压增高、头痛、剧流呕吐等情况为主要表现。也可能会出现一侧肢体的无力，乃至偏瘫等情况。在进行CT检查时会发现，患者一侧硬膜外有比较大的血肿，有脑组织的受压和中线结构移位，一般中线结构移位超过1cm以上就可以诊断大脑镰下疝。但是这种类型的脑疝属于相对比较轻的脑疝，如果能够通过及时的手术清除硬膜外血肿，解除脑组织的受压，患者有希望完全恢复到正常状态；2、小脑幕切迹疝：其他类型的脑疝，比如脑出血、脑肿瘤等情况引起的大脑镰下疝，如果没有得到及时处理逐渐进展为小脑幕切迹疝，此时患者常会出现一定程度的意识障碍，甚至出现昏迷、一侧瞳孔散大等情况。这时即使进行手术治疗，患者通常会遗留一定程度的后遗症；3、枕骨大孔疝：如果脑疝属于枕骨大孔疝，常会在短时间内出现心跳、呼吸的不稳定，这类患者不但会出现后遗症，还有很大比例的患者在很短时间内，由于心跳、呼吸的不规律甚至出现心跳呼吸停止、生命体征不稳定等因素，而在短时间内危及患者生命。因此脑疝患者术后并不一定会出现后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、救治的及时性等。

救治脑疝的核心内容是控制颅内压，降低颅内压一般采用内科治疗和手术治疗。内科治疗如下： 1、抬高床头30°，让患者的头位于中线，以增加颈内静脉的回流，来降低颅内压； 2、对需要气管插管的患者，可以应用镇静剂减少患者的疼痛或者躁动带来的颅内压增高； 3、可以使用脱水、降颅压的药物，可以用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、利尿剂，但是要注意监测肾功能、电解质，维持体内内环境的稳定。 手术治疗是在药物治疗颅内压得不到控制或者难以确定的病因，可以考虑减压术，包括去颅瓣、去骨瓣减压术和内减压术。急性脑疝是颅内压增高到一定程度时，出现严重危及到生命的一种情况，颅脑疾病如脑出血、大面积脑梗死、脑瘤等，要占据大脑的一定容积，而人的颅骨容积是固定和有限的，则会引起颅内压增高，出现严重的危象，很有可能发生脑疝，如果不及时救治，很容易危及生命。

外伤导致蛛网膜下腔出血最主要的症状是头痛，同时可能合并颅内高压表现、呕吐、视乳头水肿等。如果蛛网膜下腔出血量比较大，可能导致脑疝，出现头痛、呕吐，视乳头水肿，甚至昏迷。如果蛛网膜下腔出血引起脑疝，会有呼吸心跳骤停的危险。所以一旦发现蛛网膜下腔出血，一定要尽快查明原因，尽早干预。如果出现脑疝，建议紧急开颅手术，去骨瓣减压，或者去骨瓣后进行止血。

肝癌晚期脑转移的症状包括颅内高压症状、局灶性压迫症状和体征、弥漫性脑膜转移，具体如下： 1、颅内压增高：常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高三联征； 2、局灶性压迫症状和体征：肿瘤压迫脑的功能区可能会引起肢体感觉障碍，表现为偏瘫、肢体无力、颅神经麻痹，还会出现失语、癫痫发作、抽筋的症状。如果出现脑疝，压迫生命中枢，可能会出现心跳、呼吸突然停止； 3、弥漫性脑膜转移：表现为中风样发作和脑膜刺激征，属于比较罕见的肿瘤转移情况。如果患者合并肝功能衰竭，可能会出现肝性脑病，表现为神经系统症状，需要与肝癌脑转移进行鉴别。肝昏迷通常表现为震颤、嗜睡、昏迷等症状，通过检查颅脑CT和磁共振可明确诊断。对于脑膜弥漫性转移的患者，诊断比较困难，有时需要进行脑脊液的检查。 肝癌脑转移为肝癌晚期，预后较差，治疗包括放疗、降低颅内压以及系统的综合治疗。

脑疝是临床上比较常见的一类急危重症，从临床和影像学的角度分为3个主要类型，具体表现如下：1、大脑镰下疝：表现为一侧大脑半球的占位性病变，例如血肿、脓肿、肿瘤等，使同侧的扣带回经过大脑镰下移到对侧，伴有病变同侧的脑室受压、变窄，甚至经过大脑镰下向对侧移位，中线结构移位超过1cm左右，就可以诊断为大脑镰下疝；2、小脑幕切迹疝：主要是由于幕上的病变，将颞叶的沟回向内侧压、向下方压形成的一类表现，可以表现为颞叶的沟回进入鞍上池，严重的时候进入四叠体池，而进一步加重的时候，会进入桥小脑角池，从而形成小脑幕切迹疝，还可以引起小脑幕切迹的上疝；3、枕骨大孔疝：即小脑扁桃体经过枕骨大孔向下移位，超过枕骨大孔圆5mm，即为枕骨打孔疝，亦称小脑扁桃体疝。是最为严重的一类脑疝，如果没有得到及时救治，患者可能会在较短的时间内出现心跳、呼吸停止而危及生命。

癫痫、大脑水肿、脑疝的发生属于脑炎里较严重的并发症，如果脑炎患者出现神经细胞大面积的损伤和水肿，患者可能出现昏迷，就是意识障碍。如果大量脑细胞因为损伤之后出现水肿，可能出现脑疝的风险，比如颞叶钩回疝，患者可表现为一侧瞳孔散大引起瞳孔不等大、对光反射消失等。如果整个大脑弥漫性水肿可能会造成枕骨大孔疝，这些是神经科比较危急、严重的症状。脑疝的发生有时候会影响人的呼吸和心跳中枢导致猝死，这是最严重的情况。 因为脑炎会使脑实质受累，所以患者可能出现严重的癫痫持续状态，就是大脑持续放电，也会造成大脑不可逆的损伤，癫痫以及全脑的弥漫水肿是脑炎比较严重的症状。 患者可能还会有轻度的神经系统受累症状，比如记忆力障碍、情绪改变、行为异常等也是脑炎常见的神经系统表现。总体来说，脑炎比较严重的情况是大脑弥漫性水肿引起脑疝可能会影响呼吸、心跳导致猝死。对于单纯疱疹性脑炎，如果引起持续的癫痫或癫痫持续状态，患者也可能出现长期的昏迷，即使昏迷醒来以后也会引起认知的障碍，因为大脑长期缺氧以后还会出现智力低下。