脑疝

脑疝是临床上神经外科、神经内科常见的神经系统急症，最佳治疗方法是及时通过神经外科手术解除病因。脑疝能否治好取决脑疝类型，具体如下：1、大脑镰下疝：由于一侧大脑半球病变，造成脑组织从大脑镰下移位到对侧，这类脑疝属于临床上较轻微的一类，患者可能出现肢位偏瘫，也可能出现不同程度的嗜睡、昏睡乃至一定程度的昏迷，一般昏迷程度不深。通过及时解除病变，患者有希望恢复，甚至能恢复到完全正常的状态；2、小脑幕切迹疝：大脑和小脑之间小脑幕位置发生疝，通常是幕上的脑组织，即大脑组织通过小脑幕的裂口疝入幕下，即抢占了小脑位置。这类患者通常会出现一侧瞳孔散大，经过及时手术治疗，有希望保住患者性命。若延误救治时间，则容易引起生命危险；3、枕骨大孔疝：枕骨大孔疝发生在枕骨大孔位置，常表现为小脑扁桃体向下，从枕骨大孔伸向颈椎管中，有小脑蚓部压迫延髓，心跳呼吸中枢可能短时间内危及患者生命，丧失救治机会。

大脑镰下疝是临床上比较常见的一种脑疝。主要是指一侧大脑半球的占位性的病变，比如肿瘤、出血、脓肿等病变，使大脑内侧扣带回经过大脑镰下疝入到对侧。也就是中线结构会发生明显的移位，扣带回经过大脑镰下的腔隙向对侧疝出，这种情况就叫做大脑镰下疝。大脑镰下疝是临床脑疝中比较轻的一种类型，大部分患者会出现比较剧烈的头痛、恶心、呕吐等症状，同时可以伴有对侧肢体的偏瘫或者肌力下降。随着病情的进展可能会出现嗜睡，乃至浅昏迷的状态。对于大部分大脑镰下疝的患者，如果能够得到及时的救治，则有希望恢复到基本正常状态。比如通过手术的方式切除脑肿瘤、抽出脑脓肿或者清除脑内的血肿，患者的脑疝情况就能够恢复。虽然部分患者会遗留一定程度的肢体运动障碍、感觉障碍等，但是很有希望保住生命。如果大脑镰下疝没有得到及时的处理，则有可能会进展更为严重的小脑幕切迹疝，患者常会出现一侧瞳孔散大、对光反射消失等严重的迹象。

脑疝是临床上比较急危重的情况，如果没有得到及时治疗，可能在短时间内危及生命，但是目前关于脑疝患者的存活率没有明确的统计学数字。脑疝可以分为很多类型，每一类型患者的生存希望有较大差别，常见情况如下：1、一侧大脑半球的占位性病变，可以造成脑组织经过大脑镰下向对侧移位，在进行CT或者磁共振检查时，常发现患者一侧大脑半球的占位性病变，同时发现患者的中线结构有明显移位，脑明显受压，如果能够得到及时的治疗，半数以上，甚至80%-90%的患者有希望存活；2、如果没有得到及时有效处理，患者可能会发展为小脑幕切迹疝，此时患者会出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，同时伴有不同程度意识障碍。此时如果能够及时有效处理，患者也有希望存活。如果错过救治时机，几小时后可能会出现双侧瞳孔散大，此时再进行治疗，则恢复的希望比较小；3、如果没有得到及时处理，患者可能会继续发展为枕骨大孔疝，即使进行手术治疗或者其他干预措施，患者的存活几率也比较低。枕骨大孔疝一旦发生，患者基本上没有救治希望，容易造成呼吸、心跳停止，并且可能在几个小时内危及生命。

对出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度小于10mm，中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿，可暂时行非手术治疗，动态观察；若出血增加，需要手术治疗，主要表现为以下几方面： 1、颅内压增高：急性者表现为意识障碍加深、生命体征变化突出，同时较早会出现小脑幕切迹疝的征象。亚急性者则往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷状态； 2、局灶性体征：伤后早期可以脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等。若是在观察过程中有新的体征发现，多系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重者，均应考虑颅内继发出血的可能。 小儿硬膜下出血的手术多采用骨瓣开颅血肿清除或去骨瓣减压术。硬膜下血肿量＞30ml、幕上超过60ml是绝对的适应症。颞部血肿量＞20ml、血肿厚度＞10mm或者中线移位＞5mm需要手术。硬膜下血肿血液可渗透至蛛网膜，出血量会存在偏差，故有时可以依据临床症状来进行评估是否手术。

亚急性硬膜下血肿是一种特殊的颅脑外伤的临床表现，是外伤后硬膜下慢性出血的过程，通常发生在脑组织挫裂伤或者蛛网膜下腔出血后。病人早期临床表现较轻，随着时间的进展，硬膜下血肿逐渐增多，此时需根据病人的状况与出血量的大小，决定治疗方式。如果患者血肿开始明显增大，中线结构明显偏移，有脑疝的表现，建议及早手术治疗。目前大部分是采用微创治疗，即锥颅钻孔引流，小部分病人需要开骨瓣减压治疗。如果患者的硬膜下血肿未明显增大，而且临床表现较轻微，可以考虑保守治疗。目前还有一种新的药物称为阿托伐他汀，对改善患者亚急性硬膜下积液有明显的好处。普通患者如果出现亚急性硬膜下血肿，应该根据病人情况早期就诊，定期复查，根据血肿量决定手术治疗方式。大部分患者预后较好，但是要定期复查，在正规医院接受治疗。

如果脑动静脉畸形患者急性出血，量较少，而且没有形成脑疝，这种病人有时间做脑血管造影，更加明确血管畸形大小、位置、是否在功能区以及有无深部静脉引流，进行充分术前评估之后，对于手术选择更加安全。如果位于非功能区，位置也很浅，病灶也较小，又没有深部静脉瘤，这种情况完全可以通过开颅手术，完全能达到切除治愈。但是功能区位置比较深，暴露很困难，并且有深部静脉引流、动静脉瘘或者动脉瘤出血高危因素，可以先做介入栓塞治疗；如果血管径较大，可以分次做，有残留的可以二期手术再去处理，所以像这种出血量比较少。第一次可能先把出血危险因素处理，然后残余的出血量，可以通过内科保守治疗达到吸收，然后二期再复查。 如果病人一开始出血量较大，已经有急性脑积水、脑疝等危及生命的情况，来不及做造影，此时要先解决危及生命的问题，完善术前准备，应紧急将出血的血肿、骨瓣去除，目的是降低脑压，让脑疝病人先能够把压力降下来，才有机会去做二期治疗。根据术中探查情况，如果畸形很表浅也较小，并且没有静脉引流和深部静脉瘤，可以术中直接手术切除。如果术中探查，发现畸形非常复杂，不清楚静脉引流的情况，而且病灶较大，看到有高危因素，此时不要盲目切除，这次手术目的是清除血肿还有去骨瓣减压，等病情稳定后再二期做造影。根据造影的结果，必要时再做介入栓塞的补充或者伽玛刀治疗。 血管畸形同时伴有出血的治疗方式综合考虑因素具体如下： 1、病人当时急性出血量； 2、出血后是否导致病人出现脑疝； 3、动静脉畸形大小、位置，是否在功能区、有无深部静脉引流。

脑干出血的手术成功率是大家较为喜欢咨询的问题。手术的成功率对患者的影响不能盲目的去回答。特别是脑干出血后，不能盲目的去说手术的成功率。脑干出血的手术首先要根据脑干出血量、出血部位和对脑的损害程度，进行综合的评价。比如出血量较大的患者，即使采取了手术，且手术很成功，其后期希望不佳。据相关统计数据显示，出血量在3ml以内，其死亡率可达70%；出血量达5ml，其死亡率可达90%；如果出血量＞10ml，其死亡率为100%。临床可见部分患者出血量可达15ml左右，且出现脑疝的表现。这类患者即使积极手术，后期恢复也相当差。针对这类患者，需进行综合评判。经综合评判进行的脑干出血手术，其成功率可高达80%以上。但是最终综合判断是根据患者原发性脑损害的程度而定。

脑水肿的高峰期是3-7天，在两周之内脑水肿一般消退，但是也要根据脑水肿的严重程度及脑部病变范围，消退时间有所不同。如果是严重脑水肿，可能时间更长，可能一个月才慢慢完全消退，所以脑水肿危险性很大，会引起症状加重，甚至引起脑疝导致病人死亡。 要积极治疗，严密观察，脑水肿严重的情况下，要住到神经科重症ICU病房严密监测，积极治疗，甚至手术去骨瓣减压或者脑室外引流治疗，一般经过治疗，病人的症状有所改善。

严重脑水肿引起意识障碍，或者脑水肿压迫正常组织使组织移位，引起脑疝或引起生命体征变化，比如血压、呼吸变化。严重时引起枕骨下孔疝，压迫延髓导致呼吸心跳骤停。 严重脑水肿要积极治疗，积极脱水。如果是严重脑水肿引起脑疝的情况，可以去骨瓣减压或者脑室外引流，减轻颅内压力，让患者度过危险期，危险期后往往脑水肿逐渐减轻，症状逐渐恢复。

甘露醇是治疗脑水肿的一种有效药物，对于颅内较大面积的脑水肿可以考虑使用。尤其是颅内占位性病变，以及周围严重的脑水肿引起的颅内压增高，甚至有脑疝迹象时，在术前通过甘露醇脱水治疗，能够有效降低颅内压，为患者手术争取治疗时间。但部分患者需要禁忌使用甘露醇，尽可能使用其它脱水、利尿类药物来代替甘露醇，常见如下：1、肾功能不全：由于甘露醇有可能会加重肾功能不全，应避免使用；2、肺水肿和充血性心力衰竭：因为甘露醇会加重心脏负担以及肺水肿，患者甚至会因为相关并发症而危及生命；3、严重电解质紊乱：甘露醇较强的脱水利尿作用会使电解质紊乱进一步加重，故这类患者应慎用；4、生命体征不稳定：由于各种原因虽然合并了脑水肿，但已出现生命体征不稳定，尤其是严重低血压以及血容量不足的患者，使用甘露醇之后可能会使血压进一步下降，也有加重病情的风险；5、过敏：对甘露醇过敏的患者，也应严格禁用甘露醇。