脑疝

脑出血患者是否需要气切，需要根据患者的临床状况进行决定。脑出血发生后，患者可能处于比较深度的昏迷情况，特别是手术之前已经发生脑疝的患者，通常患者的意识在较短的时间内难以有效恢复，为了在手术之后，以及患者脑出血的康复期内，能够尽早脱离呼吸机，通常需要对患者进行气管切开，通过最直接也比较方便的气道通路，维持患者有效的呼吸，避免患者由于痰液阻塞气道等因素，造成缺氧。对于重症的脑出血患者，气管切开十分必要，通过气管切开，有助于保护患者的血氧，是患者后续康复治疗较重要的环节。可能较多患者家属对脑出血患者之后的气管切开，有抵触心理。从临床康复的角度，以及对于气管切开后，能够加速脑出血患者的康复的角度考虑，如果临床医生评估后，觉得患者应该进行气管切开时，家属应该保持足够的理解，因为这是患者逐渐脱离呼吸机，进一步进行有效康复必不可少的阶段。在患者意识等各方面恢复后，将气管切开套管拔出后，几天内伤口就可长好，不会对患者造成较严重的影响。

脑疝是一种十分凶险的危重症，发展速度快，极短的时间内可造成生命体征严重紊乱，病死率、致残率极高。脑外伤手术后的脑疝需要警惕有没有手术区域的再出血，还有远隔部位的迟发性出血。如果出现这种情况，要尽早去做CT扫描，如果发现有血肿，及时做手术把血肿清除，患者也可以得到很好的结果。 如果脑外伤之后出现了严重脑水肿，也可以导致颅内压异常增高，也可以出现脑疝。这时就要通过CT的扫描结果，是不是需要做手术，还是通过药物治疗，如通过甘露醇、白蛋白脱水，及降颅压之后是不是可以避免手术。

脑血管畸形开颅手术后遗症，主要取决于出血量大小、脑血管畸形团的位置及大小。如果出血量少，又在非功能区，经过积极的开颅手术，没有太大问题。如果出血量大，甚至位于功能区，患者已经脑疝，手术以救命为主，手术以后会残留肢体功能障碍、语言障碍，甚至意识障碍，通过后期康复治疗一部分人可以恢复。 如果出血量比较大，患者来就诊已经出现了意识障碍，甚至瞳孔散大，出现了脑疝，要切除异常的血管团、清除血肿、去骨瓣减压，患者手术前已经处于濒死状态，手术后会出现意识不清、昏迷、肢体功能障碍，就是偏瘫，甚至一侧不能动，还有语言功能障碍，不能和人正常交流。如果出血处在运动功能区或者语言功能区，手术以后会残留语言功能障碍，甚至肢体瘫痪，语言功能障碍主要有运动性失语或者感觉性失语、命名性失语，肢体功能障碍可能出现肢体偏瘫、感觉障碍等和肢体运动受限的表现。

部分急性脑卒中患者会发生昏迷不醒，具体情况如下： 1、后循环梗死：特别是基底动脉尖综合征，累及患者脑干、间脑，即网状上行激活系统，患者可以短时间内进入昏迷，甚至短时间内死亡； 2、前循环病变：即颈内动脉系统，如果是主干闭塞，患者没有有效的侧支循环，则会形成大面积梗塞。发病后前几日会逐渐发生水肿，患者发生脑疝，同样也会进入昏迷； 3、双侧多发性脑梗死：梗塞范围弥散，患者出现意识障碍，并未完全昏迷，可能进入嗜睡状态。

脑损伤最佳治疗时间要求发病后尽快手术，通常不超过3个小时。目前脑损伤病人越来越多，在全身损伤疾病中约占第二位，致残率和致死率非常高。脑损伤后可出现颅内继发血肿，导致颅内压力逐渐增高，当颅内压力达到失代偿时可导致脑疝。一旦发生脑干受压，病人意识障碍非常深，有时会发生不可逆改变。所以，一旦发现脑损伤，要争取时间，手术时间和抢救时间越早越好。 对于发现有脑损伤的病人，一旦发现应该立即收容，到有救治条件医院进行救治，包括进行头颅CT检查等，根据检查结果尽早完成抢救。

开颅颅脑损伤患者的处理，需要根据患者的伤情而定，在手术过程中，主要是根据患者具体的伤情类型加以处理。具体如下：1、如果颅脑损伤之后发生硬膜外血肿，需要将硬膜外血肿予以清除。如果患者术前没有脑疝，清除硬膜外血肿患者的颅压不太高，可以进行骨瓣的复位和固定。如果患者有硬膜下血肿，血肿量比较大时需要进行血肿清除。如果清除血肿之后患者的颅压不太高，可以进行颅骨的复位固定。如果患者颅压比较高，或者手术之前患者已经处于脑疝的状态，手术之后需要弃去这块颅骨的骨瓣，叫做去骨瓣减压，尽可能为患者的颅内压增高争取代偿空间；2、如果患者有脑挫裂伤，或者有挫伤性脑内血肿，必要时需要手术清除挫伤碎裂的脑组织，避免术后严重的颅内压增高，如果有脑内血肿，需要将脑内血肿一并清除。在手术处理掉这些病灶之后，患者的颅内压如果恢复比较满意，可以进行颅骨的骨瓣复位。如果患者颅压仍然比较高，需要考虑弃去颅骨的骨瓣，同时还可以考虑给患者留置颅内压监测，在术后可以根据患者颅内压变化的情况，酌情使用脱水药物进行治疗。如果颅内压有进行性增高的趋势需要复查CT，了解是否有迟发性的颅内损伤，必要时需要考虑二次手术处理。

由于脑疝发生时，需要根据情况决定。但脑疝患者通常处于中度以上的昏迷，对自身痛苦的感知程度有限。脑疝的患者分为多种类型，包括大脑镰下疝、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝等。在脑疝发生时，患者常有不同程度的意识障碍，此时病情十分危重，属于急危重症的情况。如果没有继续有效的治疗，可能丧失治疗的机会，甚至在数个小时内，足以危及生命。因此对于脑疝的患者，还是应该积极进行救治的。但部分由于慢性的占位性病变引起的大脑镰下疝的患者，如慢性硬膜下血肿，逐渐增大的肿瘤引起的大脑镰下疝的患者，可能意识是处于相对清醒的状态。患者有比较顽固的头痛、恶心 、呕吐等症状。对痛苦是有一定感知能力的，应该积极进行救治。通过手术的方式切除肿瘤引流血肿的方法，有效缓解患者的脑疝，有助于解除患者的痛苦，帮助神经功能得到理想的恢复。

小脑幕切迹疝是临床中较为常见的脑疝，患者常出现一侧瞳孔散大、对光反射消失以及一定程度的意识障碍。若未进行有效的治疗，患者可能会出现双侧瞳孔散大甚至危及生命。此时可以通过快速静脉输注甘露醇降低患者的颅内压，为患者争取救治时间，同时还需进行头颅CT检查以明确引起脑疝的具体病因，可能为颅内出血、较大脑肿瘤引起的占位效应或大面积脑梗死引起的脑水肿等。在明确病因后，医生应及时采取神经外科手术方式进行处理，有效缓解患者的颅内压增高，使症状得到有效控制。单纯的甘露醇脱水治疗只能在一定程度上降低颅内压，且持续效用较短，且患者的病情通常会进行性发展，单纯通过甘露醇治疗难以有效发挥作用，而是应积极进行神经外科手术以挽救患者的生命。在准备手术的过程中，医生可以通过甘露醇脱水治疗或使用速尿、白蛋白等方法进行脱水、利尿，以尽可能控制患者脑疝的进展。

因为瞳孔主要受视神经和动眼神经来调控大小，所以动眼神经和视神经本身的一些病变、损伤，或者临近的肿瘤、动脉瘤对神经形成压迫、刺激等情况，也可以引起患者的瞳孔不等大，因此瞳孔一大一小并不一定是脑疝。具体分析如下：1、临床上常见的后交通动脉瘤患者，甚至在脑动脉瘤没有发生破裂时，只是动脉瘤体积略有增大，对于动眼神经造成刺激，患者就可以出现眼睑下垂和一侧瞳孔散大。这种情况发生时患者可能是处于生活完全自理的状态，并没有发生任何类型的脑疝；2、由于视神经受到明显的累及，比如视神经管损伤，使视神经遭到刺破、挫伤，也可能会出现瞳孔散大，而患者并没有脑疝的发生；3、脑干部位的海绵状血管瘤，或者脑干出血，虽然出血量比较小，但是刚好累及动眼神经核，患者也可能会出现瞳孔一大一小的情况。因此瞳孔一大一小可以见于临床的很多状况，并不一定是脑疝。如果有脑疝发生，患者一方面会有瞳孔的一大一小，同时常会合并一定程度的神经功能障碍，甚至有不少的患者已经处于昏迷状态。

脑疝前驱症状一般不包括低血压。因为大部分患者在脑疝发生时，都会有明显的颅内压增高。此时为了代偿颅内压增高，患者的血压会进行增高，才能够保证有效的脑灌注，避免脑细胞发生死亡。因此在脑疝前驱症状时，患者为了代偿颅内压增高，常会出现血压升高、心率减慢等表现。当然个别的患者脑疝前驱症状期间，也有可能会有低血压的表现。但是这些低血压的表现，并不是由于脑疝本身所造成的，主要是见于比如交通事故伤等复合伤。患者合并脾破裂或者骨盆骨折，此时常会由于失血性休克，造成低血压。因此患者低血压的表现，并不能作为脑疝的前驱症状。患者在出现脑疝的前驱症状时，常会有比较剧烈的头痛、呕吐、进行性加重的意识障碍、血压升高、心率减慢等情况。如果有原发的基础疾患，包括脑出血、脑梗死、脑外伤等情况，同时出现这些表现，常提示已经出现脑疝的前驱症状。随着病情的进展，患者可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失等脑疝症状。