脑疝

脑出血具体采用何种手术方式需根据患者出血部位和出血量决定。如患者颅内出血量巨大，此时脑水肿较严重，需尽快采取措施，将血肿清除，通常采取开颅手术的方式，且在术后去除骨瓣，帮助患者度过严重的脑水肿期，挽救患者生命。 但脑出血开颅手术创伤较大，出血较多，时间也较长，需全身麻醉，所以对患者的打击和创伤较严重，不利于患者恢复，术后会遗留较重的后遗症和损害。 目前而言，即使患者手术度过危险期，挽救了生命，术后还需面临颅骨缺损的问题，需进行颅内脑组织保护。除非是患者出血量巨大或发生脑疝，需紧急手术的患者，采取开颅的措施，目前均采取微创的办法尽快引流出脑内血肿，更有利于患者的恢复和康复。

脑积水是否严重，需要看脑积水的程度，根据脑积水的程度不同，可能有所区别，具体如下：1、轻度脑积水：症状较为轻微，发展较为缓慢，这种情况不严重，常见的先天性脑积水，也不是特别严重的情况；2、重度脑积水：颅内压升高较为明显，可能会引发较为严重症状，如头疼、头晕、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，甚至意识改变，达到脑疝程度，属于较为严重的脑积水。针对上述情况，需要进行积极处理，包括进行日常常用的脑室腹腔分流、脑室外引流、肿瘤切除以及内镜下三脑室底造瘘等，快速缓解脑积水症状，去除脑积水原因，使患者到得较好的预后。

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部，引起颅脑组织的一种损伤。重型颅脑损伤一般是指广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干损伤或者颅内出血。临床表现一般有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、感觉障碍、失语及偏瘫等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏、脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝，危及生命。 患者最主要的颅脑损伤的鉴别主要有几个原则： 1、看患者的损伤的时间：重度颅脑损伤时间大于12小时，一般伴有严重的神经系统损伤的症状； 2、生命体征会发生很大的变化：即血压、呼吸、脉搏都会发生很大的变化。同时注重与特重性颅脑损伤的鉴别，特重性颅脑损伤最主要的是伤后出现的严重脑干损伤，双侧瞳孔散大，还有其它脏器的损伤，患者会出现生命体征的衰竭或者自主呼吸的停止等并发症状。

开颅颅脑损伤患者的处理，需要根据患者的伤情而定，在手术过程中，主要是根据患者具体的伤情类型加以处理。具体如下：1、如果颅脑损伤之后发生硬膜外血肿，需要将硬膜外血肿予以清除。如果患者术前没有脑疝，清除硬膜外血肿患者的颅压不太高，可以进行骨瓣的复位和固定。如果患者有硬膜下血肿，血肿量比较大时需要进行血肿清除。如果清除血肿之后患者的颅压不太高，可以进行颅骨的复位固定。如果患者颅压比较高，或者手术之前患者已经处于脑疝的状态，手术之后需要弃去这块颅骨的骨瓣，叫做去骨瓣减压，尽可能为患者的颅内压增高争取代偿空间；2、如果患者有脑挫裂伤，或者有挫伤性脑内血肿，必要时需要手术清除挫伤碎裂的脑组织，避免术后严重的颅内压增高，如果有脑内血肿，需要将脑内血肿一并清除。在手术处理掉这些病灶之后，患者的颅内压如果恢复比较满意，可以进行颅骨的骨瓣复位。如果患者颅压仍然比较高，需要考虑弃去颅骨的骨瓣，同时还可以考虑给患者留置颅内压监测，在术后可以根据患者颅内压变化的情况，酌情使用脱水药物进行治疗。如果颅内压有进行性增高的趋势需要复查CT，了解是否有迟发性的颅内损伤，必要时需要考虑二次手术处理。

小脑幕密度增高常是给患者做头颅CT或磁共振，尤其是CT时影像学上的描述，小脑幕密度增高常见于以下几种情况： 1、生理性增高：小脑幕是一种结缔组织，本身密度比较高，可能在做CT时会发现密度表现出增高影，此情况要随访处理； 2、蛛网膜下腔出血患者，也会出现小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血常见于脑血管畸形或动脉瘤，如破裂出血及其它临床表现，如头痛、恶心、呕吐，症状严重可能会出现脑疝甚至危害生命，此类患者要进行脑血管介入术DSA或完善相关检查，治疗原发病，积极控制血压； 3、静脉窦血栓形成也可能表现为小脑幕密度增高，静脉窦血栓形成为较凶险疾病，需要完善静脉血管磁共振成像明确诊断，小脑幕密度增高如果见于静脉窦血栓形成，有可能会发生进一步梗塞或出血，位置较危险，需进行判断及治疗，有可能导致脑疝发生，威胁生命。

脑癌也就是脑部的恶性肿瘤，患者在临终前主要有以下几种征兆：1、严重的颅内压增高：主要表现为进行性加重的头痛、呕吐，特别是喷射性呕吐。并且由于患者颅内压增高，意识情况逐渐出现淡漠，乃至嗜睡、昏睡，患者可能难以进行有效的进食。与患者进行沟通交流时，很难有完整的言语表达；2、精神错乱、肢体偏瘫：也有些患者会处于精神错乱的状态，同时患者有肢体偏瘫的情况，这些局灶性的神经功能障碍，也会出现逐渐加重的情况；3、癫痫发作：还会出现频繁的癫痫发作，随着病情的进展患者会发生脑疝。此时主要表现为不同程度的昏迷，伴有一侧瞳孔的散大。如果在此过程中仍然没有采取有效的方法进行控制，患者的病情会继续加重和恶化，出现双侧瞳孔散大、对光反射消失。并且会出现生命体征的不稳定，包括心率减慢、呼吸不规律，乃至心跳、呼吸停止，最终危及生命。

室管膜下瘤是脑室内的一种不是十分常见的良性肿瘤，进展比较缓慢，临床上常常会出现头痛、记忆力减退，有一些病人还有出现癫痫的表现，总体来说，患者的症状进展比较缓慢。有的时候室管膜下瘤刚好堵塞脑脊液的循环通路，或者由于肿瘤在脑室内移动，临时堵塞脑脊液循环通路，会出现急进性的颅内压增高的表现。患者突然因为体位改变，出现剧烈头痛、呕吐，甚至有一些患者还会出现猝倒和昏迷情况，极个别患者可能会出现急进性颅内压增高，甚至引起患者脑疝，出现昏迷乃至心跳呼吸骤停的情况。总体来说，这种情况相对比较少见，大部分室管膜下瘤的患者还是缓慢进展的头痛，记忆力减退，反应迟钝等表现。

脑疝是临床上很多疾病进展过程中的表现，比如脑部肿瘤、脑部脓肿、脑部出血、脑梗死、脑外伤等，这些疾病进展到一定过程中都可以引起脑疝的发生。早期脑疝患者，由于动眼神经受到刺激，会出现瞳孔的一过性缩小。但是过程十分短暂，有时只有几分钟的时间，所以在临床上有时很难捕捉到。如果病情继续进展，患侧动眼神经会受到明显压迫，此时患者会出现同侧瞳孔的散大和对光反射消失。如果在此过程中仍然没有得到有效处理，病情会继续进展，出现对侧瞳孔散大和对光反射消失。此后可能会出现生命体征不稳定，心跳、呼吸减慢、呼吸不规律，甚至由于心跳、呼吸停止而危及生命。如果在脑疝早期能够及时发现患者的情况，并且采取脱水药物治疗等方法进行迅速处理，随着颅内压状况得到改善，动眼神经受压迫的情况有望得到部分改善，瞳孔有希望缩小到基本正常状态。因此早期脑疝的患者，瞳孔先出现一过性的缩小，随后出现患侧瞳孔散大和对光反射消失。

脑疝是临床上比较常见的急危重症，多见于脑外伤、脑出血、脑梗死等紧急情况。且脑部的占位性病变，像脑肿瘤、脑脓肿等发展到一定阶段也可以引起脑疝。脑疝形成时患者常会出现典型的瞳孔改变，初期患者的动眼神经受到刺激，出现同侧瞳孔的缩小，此过程比较短暂，只有几分钟的时间，大部分患者在临床上难以观察到这一过程。随后由于动眼神经受到明显的压迫，而出现同侧瞳孔的散大和对光反射消失。如果在这个阶段能够通过及时的脱水治疗，或者手术治疗缓解脑疝，患者的瞳孔有希望恢复到基本正常状态。如果在这个阶段没有进行有效的处理，病情继续进展，那么患者的双侧动眼神经受到压迫，或者脑干的动眼神经核受到影响，则可以出现双侧瞳孔散大、对光反射消失。这时提示患者的病情十分严重，甚至有可能在几个小时之内危及生命。

脑疝患者术后不一定会遗留后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、类型、患者治疗的及时性，以及引起脑疝的原因等。具体分析如下：1、大脑镰下疝：由于颅脑损伤，特别是硬膜外血肿造成的大脑镰下疝，这时一般并不会出现明显的意识障碍，可能主要以颅内压增高、头痛、剧流呕吐等情况为主要表现。也可能会出现一侧肢体的无力，乃至偏瘫等情况。在进行CT检查时会发现，患者一侧硬膜外有比较大的血肿，有脑组织的受压和中线结构移位，一般中线结构移位超过1cm以上就可以诊断大脑镰下疝。但是这种类型的脑疝属于相对比较轻的脑疝，如果能够通过及时的手术清除硬膜外血肿，解除脑组织的受压，患者有希望完全恢复到正常状态；2、小脑幕切迹疝：其他类型的脑疝，比如脑出血、脑肿瘤等情况引起的大脑镰下疝，如果没有得到及时处理逐渐进展为小脑幕切迹疝，此时患者常会出现一定程度的意识障碍，甚至出现昏迷、一侧瞳孔散大等情况。这时即使进行手术治疗，患者通常会遗留一定程度的后遗症；3、枕骨大孔疝：如果脑疝属于枕骨大孔疝，常会在短时间内出现心跳、呼吸的不稳定，这类患者不但会出现后遗症，还有很大比例的患者在很短时间内，由于心跳、呼吸的不规律甚至出现心跳呼吸停止、生命体征不稳定等因素，而在短时间内危及患者生命。因此脑疝患者术后并不一定会出现后遗症，主要取决于脑疝的严重程度、救治的及时性等。