脑卒中

脑溢血就是通常说的脑卒中，脑卒中的病变部位与疾病预后的关系比较大。有一种疾病叫做沉默梗死，就是病变部位对运动、感觉、语言的影响并不大，甚至不知道得了脑梗，但是照片子确实有脑梗。沉默梗死在临床上可能没有表现，但是在影像学上有梗死的表现，这种情况对日常的影响不大，但是它是警示的征象。如果有脑梗，无论有没有症状都需要进行积极的治疗。沉默梗死的患者进行积极治疗之后，如果不再发生其它的脑梗，预后比较好。 对于发生在比较关键部位的脑梗死，比如内囊、基底节区等，这类患者可能会出现语言的问题或者是肢体活动的障碍，这种情况下影响预后的有年龄以及是否有心肺并发症。如果患者比较年轻，并且尽早进行了治疗，如果没有其它的并发症，预后也比较好。治疗的时机主要是在发病3小时之内到医院进行静脉溶栓治疗，发病24小时之内到有条件的医院进行血栓治疗。在这段时间内使脑子的血供得到恢复，大多数患者的预后都能得到很大的改善。所以脑溢血治疗的效果取决于病变的部位、治疗时机的选择、患者的年龄以及合并的疾病。

缺血性脑卒中溶栓后的并发症具体如下： 1、溶栓后脑出血，可以出现头痛、呕吐、肢体乏力加重等症状； 2、系统性出血，包括上消化道出血、皮下出血和尿道出血等其它部位的出血； 3、血管源性水肿，比如厚嘴唇，还有舌头肿大出血、喉头水肿等症状，严重时需要需要进行气管切开、气管插管等治疗； 4、溶栓药物的过敏反应。

部分缺血性脑卒中患者可出现脑出血，称出血性脑梗死，发生率一般在5%-20%左右，出血原因如下： 1、梗死后血-脑屏障破坏，然后发生缺血再灌注损伤； 2、有争议的部分是使用抗血小板、抗凝的药物造成的出血； 3、还有一部分原因是因为侧支循环建立之后血管出血，不少患者会出现脑出血的表现。出血部位大部分局限于脑梗死区，少部分出现其它系统性的出血。

出现脑外伤后，尤其是较为严重的外伤，患者可能会出现颅内出血，部分患者还需要开颅手术治疗。手术治疗以后往往会出现偏瘫、失语、精神异常、记忆力下降、视力模糊、思维迟钝等，有的患者甚至昏迷不醒，可用高压氧治疗。高压氧是指患者在高于大气压的氧舱内吸纯氧，增大血流吸氧能力，使神经细胞能够得到更充足的氧供，能够加快神经细胞修复，缓解症状，尤其是对促进意识的恢复非常有帮助。因此，脑外伤有昏迷等神经功能障碍的患者，一般在恢复期的时候，需要高压氧配合治疗。 高压氧一般用于中重度脑外伤治疗，也用于脑卒中过敏病人的治疗。目的是通过改善脑供血、供氧，促进脑细胞的代谢，降低死亡率，改善意识障碍、认知功能、肢体活动、视神经和动眼神经的损伤，也可以改善脑震荡后综合征、创伤后应激障碍、外伤性癫痫等。

脑缺血即急性脑梗死取栓术后的护理主要包括几个方面，如下所示： 1、患者血压的监测：患者大血管闭塞取栓后，血流会突然上升，需适当的降血压。血压降下后，脑血流量需下降，避免患者出现高灌注。而高灌注的后果为患者出现高灌注出血，故血压监测非常重要； 2、患者呼吸道的管理：患者手术前因大血管闭塞为昏迷状态，昏迷的患者在取栓后可能继续呈昏迷状态，或患者逐步清醒。而随高颅压的出现，患者可能出现恶心、呕吐等症状，可能造成误吸，使患者产生窒息，故需注意气道的管理； 3、患者神志、瞳孔的变化：患者术前为昏迷状态，所以需观察术后患者是否一直昏迷，或昏迷加深，或逐渐好转。如果患者出现一侧瞳孔散大，瞳孔反射消失，可能提示颅内出血。 因此，对于上述三方面的检测、监护非常重要。

脑卒中后肩手综合征治疗关键在于Ⅰ期，即急性期是否进行早期干预。若在急性进行治疗，可减轻患者肢体肿胀及疼痛，改善关节活动范围，避免向Ⅱ期或Ⅲ期发展。如发病早期需给予患者对症支持及改善循环治疗如良肢位摆放，正确康复护理，避免患肢过度活动及患肢输液。 另外需进行适当体疗和理疗，如采用红外线热像检查患者皮肤温度等，指导患者主动运动瘫痪肢体，均可有效改善瘫痪肢体静脉回流，减少渗出及血液循环障碍，降低患者水肿发生率及患者肩手综合征发生率。

我国脑卒中复发率为30%，高居世界之首，指病人第一次患脑卒中后，存在复发的可能，治疗需先控制危险因素，脑血管病存在9个危险因素，其中以高血压、高血糖、高血脂为首要危险因素。预防复发如糖尿病病人需将控制好血糖，高血压病人的血压需严格达标，不可今天服药，明天不服，而后天又服药，降糖亦是如此。因平稳的血糖、血压为避免脑梗的基础，故一定要控制危险因素，而吸烟、饮酒也为危险因素，需尽量戒烟、戒酒。 病人需了解自身血管情况，清楚自身血管硬化程度。若大部分病人不清楚，需到医院进行检查，临床常用的检查包括CTA、MRA、数字减影、血管成像，可确定问题血管部位，而后进行血管治疗。

缺血性脑卒中首先需要明确病史，包括患者何时发生流涎、偏瘫、口齿不利。如果存在此类伴发症状，需要排除是否由于脑出血导致，需要到急诊科紧急检查头颅CT，排除脑出血以后进一步筛查头颅核磁。颅脑核磁对缺血性脑卒中的诊断存在特殊意义，新发梗死和陈旧梗死对比存在特定序列，所以对于缺血性脑卒中，颅脑核磁属于必备检查，缺血性脑卒中一般会出现大动脉问题，例如颅内颈内动脉或大脑中动脉、大脑前动脉等大血管的闭塞或狭窄。 进一步检查还包括颈动脉超声或行CTA、DSA检查，其中检查的金标准是DSA，但相对有创。CTA和超声都是相对初筛手段，在病史采集、查体，结合影像学检查，如颅脑CT、核磁CTA或DSA检查后，可以明确缺血性脑卒中的诊断。

脑卒中分为两类，包括出血性卒中、缺血性卒中。出血性卒中一般诱发因素是高血压，所以吻合高血压脑出血的特征。例如常见的部位可能是豆纹动脉供血区，即基底节区范围，还可以出现在丘脑、脑干、端脑以及特定的罕见部位，例如小脑，但小脑占比较小，如果累及脑干容易致残致死。 所以出血性卒中大致顺序是前循环供血区占比较高，发生率较大。后循环发生率较低，但后果可能更严重。因此，对于出血性卒中尽早正规治疗较为重要。

脑卒中认知障碍其实在卒中后的病人里很多见，脑卒中是脑细胞坏死，反复多次脑细胞坏死，脑细胞越来越少，病人会出现认知功能差，所以对脑卒中的病人都要评估认知功能，比如100减7再减7再减7，让患者计算。另外，还有临床上正常的画钟试验，让他画表，把表的刻度标出来，再画几点半，比如六点半、七点半、八点半，通过这些简单的方法评估智能。 脑卒中有一部分致死，有一部分致残，致残之前强调肢体残疾、言语残疾，现在智能残疾也是很重要的一部分。病人如果反复发生卒中，出现认知功能障碍、生活不能自理，始终要家人照顾，所以脑卒中以后要评估智能，临床上有简单的智能量表可以评估。