脑卒中

脑卒中后会有不同程度的肢体瘫痪，以及言语、吞咽、认知功能障碍，规范的脑卒中康复对于患者后期恢复非常重要，主要分为三个阶段： 第一、急性期，患者在神经内科或者卒中中心住院期间，经过急性期规范药物治疗后，生命体征处于平稳状态，神经系统症状不再进展，2-3天后就可以介入床边康复治疗。主要治疗目标为预防关节挛缩、下肢深静脉血栓等并发症，提高心肺功能、改善偏瘫肢体活动情况； 第二、急性期结束后进入恢复期，也就是脑卒中康复的第二个阶段。如果患者后遗症较明显，生活仍然不能自理，可在康复医学科或者专业的康复医院，进行进一步系统全面的康复治疗，这个阶段大约需要1-2个月。主要目标是提高患者日常生活能力、转移能力、步行能力以及大小便控制能力，改善患者的认知、吞咽、言语功能以及手和上肢功能； 第三、出院后进入社区康复阶段，社区康复相对价格较低，康复周期较长。可以根据自己不同的功能状态，坚持在社区接受康复治疗，进一步提高日常生活能力。

缺血性脑卒中取栓的最佳时间是6小时以内，对于某些患者来说可有条件地延长到24小时。随着医学进步的发展、医学材料层出不穷的进展，医疗技术日益进步，取栓治疗能够很快实现血管再通，缓解病人的症状。但是在特定环境下方可进行，即病情严重到一定的程度导致大血管堵塞才可选择这样的治疗。且治疗必须在特定的时间，医学称时间窗，超过时间窗取栓并无益处，甚至有很大的坏处。 时间窗即时间限定点，目前国际上普遍认为是6小时以内可进行，当然越早越好。对于进一步的研究来讲，如DAWN研究、DEFUSE 3研究，发现对于有些患者在6-16个小时，甚至6-24个小时里也可能获益。对于病人来说，可适当延长到24小时，但是目前普遍认为超过24小时的缺血性卒中患者来讲，不推荐使用取栓治疗。

缺血性脑卒中护理涉及以下几方面： 1、日常护理：日常护理涉及到服药、饮食状态及生命体征控制，例如血压、血脂、血糖； 2、偏瘫护理：如果涉及到偏瘫，护理要求较多，其中防褥疮、防肺炎、翻身、叩背属于常规操作，而良肢体摆放为基础要求； 3、其他护理：注意患者是否伴发其它脏器或肢体并发症，例如患者心脏条件、肺炎状况，是否并发肾功能衰竭、肾功能异常，肝功能如何，包括体内营养状态，例如是否存在低蛋白血症、下肢是否水肿。 患者偏瘫以后容易被忽视，时间拖延有可能导致很难救治或救治后效果较差，可能影响较大。而并发症可能会危及生命或导致预后较差，所以需要注意上述护理要点。

康复治疗为脑卒中治疗的重要阶段，脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。对于这两种病，康复治疗的时间为越早越好。对于出血性脑卒中，在患者自我生命体征稳定后，需做一些相应配合后才可进行康复治疗。 因脑出血的患者可能需经过开颅清除血肿等一系列的手术，且患者还存在颅压高或脑水肿，或心率增快等症状。在这些症状稳定后，经康复科的评估后再第一时间进行康复治疗。如果患者可适应康复治疗或在康复过程中不引起患者最基本的生命体征的变化，需尽快行康复治疗。 而对于缺血性脑卒中患者，基本原则也为越早越好。且缺血性脑卒中通过溶栓取栓治疗后，相应的症状可能较出血性脑卒中患者轻，故生命体征很早就比较稳定，尽量第一时间来进行康复治疗，且一年内都有必要进行康复治疗。

缺血性脑卒中溶栓的最佳时机为4.5小时以内，而且应越早越好。因在血流切断后，每延迟供血1分钟，大脑会牺牲190万脑细胞，故应争分夺秒。 而溶栓时间越早，患者越不易产生出血，溶栓时间越靠后，就可能易造成溶栓术后出血。所以在发现脑梗死后，患者需第一时间到医院就诊，通过绿色通道检查后，在第一时间使用溶栓药进行溶栓治疗，效率高，风险小。

干细胞治疗脑卒中目前还没有应用到临床阶段，尚在临床前研究阶段。因干细胞的治疗覆盖各个领域，从脑梗死造成脑细胞的不可恢复方面进行观察，干细胞的治疗在未来有广阔的前景。但是目前还存在着许多问题，如伦理方面的问题、排异方面的问题，干细胞移植后还存在肿瘤方面的担心。 对于这几个方面，目前还没有攻克，所以只是停留在临床前阶段。但从干细胞和机理方面，未来对于治疗脑梗死造成不可挽回的残疾方面存在广阔的前景。

脑卒中以后出现意识障碍的患者，首先要迅速拨打120，让120人员测血压，检测有没有窒息、误吸，进行处理以后紧急送最近的急救中心，评估生命体征，再做CT等影像学检查，检测是出血还是缺血。如果属于缺血状态，就是脑梗死，这种情况首先考虑溶栓治疗，用阿替普酶、尿激酶在相应的时间窗6小时以内考虑溶栓治疗。若溶栓治疗效果不好，还可以进行血管内治疗，给予动脉介入下取栓，如动脉内拉栓治疗，同样还可以动脉溶栓。 意识障碍大多数都是损害大脑皮层、丘脑意识中枢，如果不积极地进行溶栓治疗会导致严重残疾。所以，发现意识障碍不要在家等，要紧急送到急诊室去进行相应措施。脑出血引起的情况比较急，病人会伴有头疼、恶心、呕吐症状，第一步是先降压，在急性期把病人的血压控制在140/90mmHg以下，同时给予相应的对症的处理。同时请神经外科会诊，如果量特别大的情况下，要开颅进行止血，同时脱水，防止脑疝的形成。 一般脑出血预后比脑梗塞好，但是在急性期的脑出血非常容易危及生命。

脑卒中后持续性尿失禁病人，建议留置尿管，而且定期开放，同时要更换尿管，防止尿路感染。对于病人偶尔尿失禁，要指导患者做尿路护理，穿尿不湿，隔期护理，尿道冲洗护理，保持尿路、尿道周围的清洁，防止形成溃烂。同时还要对尿路周围的皮肤，臀部做皮肤护理，防止皮肤的压疮。 对于皮肤的护理，一般对脑血管病的病人，大多数偏瘫的病人肢体不能动，有时要求要定时翻身，2个小时或者1.5小时翻身，防止皮肤压疮。有一些也可以用气垫床，但是不要完全使用气垫床，因为气垫床代替不了翻身，长时间压迫同样也会造成皮肤压疮，所以这种情况下还是以翻身拍背为主。同时如果确实皮肤有红肿，尤其是骨性凸起的地方，会垫软垫或者气垫，以保护骨性部位的皮肤。 脑卒中以后不是大多数人合并有尿失禁，但是对于大脑皮层旁、中央小叶的病人，还有急性期大面积梗塞的病人，大多数会伴有尿失禁。但是尿失禁对于护理是难题，因为会损害皮肤，造成尿路感染，这种情况下护理很关键。

脑卒中病人急性期大多数是软瘫，即肌肉松弛，最主要的运动治疗是被动运动治疗，因为不能主动运动。被动就是上肢各个关节的人为活动，按照平常肩关节、肘关节、腕关节、指关节的活动规律进行。每天建议是上、下午各1次去做被动运动，下肢同样也是。早期除活动外，还要注意功能位摆放，因为这种情况下是软瘫，早期恢复后慢慢硬瘫张力会增高，上肢屈曲。一般摆放位是让上肢展开，手指伸直，不让手指蜷起，上肢屈曲，这种将不利于后期张力的增高。 下肢是一般是伸肌张力高，这种情况摆放微屈，膝关节微蜷，膝关节下面可以垫小的枕头或者小靠垫。同样还会把髋关节垫靠枕，把脚竖直，小心足下垂。功能位摆放的同时，在康复期的活动要进行每个关节运动，而且运动每个关节的时候，要护理好，防止肩部脱臼。肩脱位、肘关节要护住肘关节再运动，防止拉伤。

脑卒中急性期过后就是恢复期，一般急性期以后，软瘫基本慢慢消失。现在这种恢复期转成硬瘫，即上肢屈曲张力升高，下肢是伸肌张力升高，常见有些病人走路的时候，上肢屈曲，下肢伸直，为画圈步态，所以康复相对比较难恢复。纠正需要给肌松药，同时每天都在不停做运动康复，做肢体康复，手指平常不动的时候需要绑硬纸板，把手指整个展开。有时候病人会出现肩袖综合征，即肩关节疼，活动受限不能动，活动范围很局限，可以局部用止疼的药，同时理疗，让肌肉松弛以后，整体做肩关节锻炼。 这种情况下不能活动1-2天，需要日积月累，需要6个月甚至1年的功能康复才能让肌肉松弛。下肢同样也是，因为走路的时候足内翻，这种情况可以穿特定鞋以校正走路步态。