脑卒中

缺血性脑卒中溶栓的最佳时机为4.5小时以内，而且应越早越好。因在血流切断后，每延迟供血1分钟，大脑会牺牲190万脑细胞，故应争分夺秒。 而溶栓时间越早，患者越不易产生出血，溶栓时间越靠后，就可能易造成溶栓术后出血。所以在发现脑梗死后，患者需第一时间到医院就诊，通过绿色通道检查后，在第一时间使用溶栓药进行溶栓治疗，效率高，风险小。

干细胞治疗脑卒中目前还没有应用到临床阶段，尚在临床前研究阶段。因干细胞的治疗覆盖各个领域，从脑梗死造成脑细胞的不可恢复方面进行观察，干细胞的治疗在未来有广阔的前景。但是目前还存在着许多问题，如伦理方面的问题、排异方面的问题，干细胞移植后还存在肿瘤方面的担心。 对于这几个方面，目前还没有攻克，所以只是停留在临床前阶段。但从干细胞和机理方面，未来对于治疗脑梗死造成不可挽回的残疾方面存在广阔的前景。

脑卒中以后出现意识障碍的患者，首先要迅速拨打120，让120人员测血压，检测有没有窒息、误吸，进行处理以后紧急送最近的急救中心，评估生命体征，再做CT等影像学检查，检测是出血还是缺血。如果属于缺血状态，就是脑梗死，这种情况首先考虑溶栓治疗，用阿替普酶、尿激酶在相应的时间窗6小时以内考虑溶栓治疗。若溶栓治疗效果不好，还可以进行血管内治疗，给予动脉介入下取栓，如动脉内拉栓治疗，同样还可以动脉溶栓。 意识障碍大多数都是损害大脑皮层、丘脑意识中枢，如果不积极地进行溶栓治疗会导致严重残疾。所以，发现意识障碍不要在家等，要紧急送到急诊室去进行相应措施。脑出血引起的情况比较急，病人会伴有头疼、恶心、呕吐症状，第一步是先降压，在急性期把病人的血压控制在140/90mmHg以下，同时给予相应的对症的处理。同时请神经外科会诊，如果量特别大的情况下，要开颅进行止血，同时脱水，防止脑疝的形成。 一般脑出血预后比脑梗塞好，但是在急性期的脑出血非常容易危及生命。

脑卒中后持续性尿失禁病人，建议留置尿管，而且定期开放，同时要更换尿管，防止尿路感染。对于病人偶尔尿失禁，要指导患者做尿路护理，穿尿不湿，隔期护理，尿道冲洗护理，保持尿路、尿道周围的清洁，防止形成溃烂。同时还要对尿路周围的皮肤，臀部做皮肤护理，防止皮肤的压疮。 对于皮肤的护理，一般对脑血管病的病人，大多数偏瘫的病人肢体不能动，有时要求要定时翻身，2个小时或者1.5小时翻身，防止皮肤压疮。有一些也可以用气垫床，但是不要完全使用气垫床，因为气垫床代替不了翻身，长时间压迫同样也会造成皮肤压疮，所以这种情况下还是以翻身拍背为主。同时如果确实皮肤有红肿，尤其是骨性凸起的地方，会垫软垫或者气垫，以保护骨性部位的皮肤。 脑卒中以后不是大多数人合并有尿失禁，但是对于大脑皮层旁、中央小叶的病人，还有急性期大面积梗塞的病人，大多数会伴有尿失禁。但是尿失禁对于护理是难题，因为会损害皮肤，造成尿路感染，这种情况下护理很关键。

脑卒中病人急性期大多数是软瘫，即肌肉松弛，最主要的运动治疗是被动运动治疗，因为不能主动运动。被动就是上肢各个关节的人为活动，按照平常肩关节、肘关节、腕关节、指关节的活动规律进行。每天建议是上、下午各1次去做被动运动，下肢同样也是。早期除活动外，还要注意功能位摆放，因为这种情况下是软瘫，早期恢复后慢慢硬瘫张力会增高，上肢屈曲。一般摆放位是让上肢展开，手指伸直，不让手指蜷起，上肢屈曲，这种将不利于后期张力的增高。 下肢是一般是伸肌张力高，这种情况摆放微屈，膝关节微蜷，膝关节下面可以垫小的枕头或者小靠垫。同样还会把髋关节垫靠枕，把脚竖直，小心足下垂。功能位摆放的同时，在康复期的活动要进行每个关节运动，而且运动每个关节的时候，要护理好，防止肩部脱臼。肩脱位、肘关节要护住肘关节再运动，防止拉伤。

脑卒中急性期过后就是恢复期，一般急性期以后，软瘫基本慢慢消失。现在这种恢复期转成硬瘫，即上肢屈曲张力升高，下肢是伸肌张力升高，常见有些病人走路的时候，上肢屈曲，下肢伸直，为画圈步态，所以康复相对比较难恢复。纠正需要给肌松药，同时每天都在不停做运动康复，做肢体康复，手指平常不动的时候需要绑硬纸板，把手指整个展开。有时候病人会出现肩袖综合征，即肩关节疼，活动受限不能动，活动范围很局限，可以局部用止疼的药，同时理疗，让肌肉松弛以后，整体做肩关节锻炼。 这种情况下不能活动1-2天，需要日积月累，需要6个月甚至1年的功能康复才能让肌肉松弛。下肢同样也是，因为走路的时候足内翻，这种情况可以穿特定鞋以校正走路步态。

独立坐卧主要指偏瘫病人，因为如果不是偏瘫病人，不存在独立坐卧的技巧。康复也叫作业疗法，即教会患者自理生活，虽然在偏瘫状态下，但能把自己护理好。首先起床的时候要依靠非偏瘫侧肢体，要给病人创造良好的一种生活环境。在能动的对侧放能辅助的护理工具，以辅助功能。坐起来的时候尽量坐直，不要往偏瘫侧倒。所以这种情况下偏瘫侧对侧可以放软的垫子防摔倒。 如果是早期急性期坐不起来，在后期恢复期慢慢能坐好。这种情况还涉及到挪动，挪的时候尽量让其手支撑住，而且利用先偏瘫侧的肢体支撑再挪。

年轻人到中老年人都可能会得脑卒中，原因多种多样。因为现在随着生活水平提高，而且不注意饮食结构调整，动脉粥样硬化的病人越来越年轻化。40多岁以上的人脑梗死经常发生，这种情况大多数和动脉粥样硬化有关。 但20-30岁也容易得脑血管病，有不常见的原因，即卵圆孔未闭，左心和右心沟通，这种情况栓子从下肢静脉血栓突入到心脏，再泵入到脑，形成卵圆孔未闭导致的脑栓塞。风心病患者，也会形成心脏的栓子，通过心脏泵入到脑也会形成脑栓塞。还有大动脉炎、血管病导致动脉狭窄，如颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、大脑中动脉狭窄。这种情况也会导致青年人脑血管病、脑梗死。此外，烟雾病，有些和家族遗传相关的烟雾病即烟雾综合征，导致大脑中动脉双侧大动脉闭塞，这种情况下也会形成年轻人的脑梗死，随着体检手段的常见化此类夹层发现的越来越多。 所以，各种各样的原因都可以导致脑梗死，并不是只见于老年人，年轻人也需要小心。

脑卒中后如果出现说话困难、言语不利或者说不清话这种症状，考虑有脑血管病。这种病人首先要到急诊室，做CT判断是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病。如果是缺血性脑血管病即脑梗死，这种情况下，如果在时间窗内，即3小时以内，考虑是言语障碍或失语，同时合并有肢体症状，可以考虑去做静脉溶栓。 但是在超过溶栓时间窗的情况下，也可以做超时间窗的影像学检测，判断是否有可挽救脑组织。这种情况下可以超时间窗溶栓，或可以做动脉介入下的治疗干预。如果已经过6小时，度过溶栓时间窗以后，对言语不能、CT显示没有出血的患者，可以给阿司匹林、氯吡格雷以及他汀类的药物进行相对保守性治疗。 但是同时后期还会进一步完善血管评估，判断是因为血压低灌注，即脑供血供不上以后导致，还是因为其它的原因导致。所以这种情况下，后期要根据具体情况再定相应的治疗方案。

脑卒中后引起一侧身体麻木，多是脊髓丘脑束异常导致。丘脑、内囊、皮质中枢是感觉中枢，有些人的麻木随着脑梗塞好转，症状自然而然在改善，在这种情况下无需太在意。但是对于丘脑的麻木、丘脑痛，这些情况下需要干预。有些病人早期还不明显，出医院以后越来越麻，甚至会一侧肢体抽动。因此在治疗脑梗死的同时，可以给抑制神经冲动的药，常规卡马西平，还可以给加巴喷丁，同样也是抑制神经冲动，能减轻患者的症状。 对于还不能改善症状的病人，这种病人大都伴有焦虑症，焦虑情绪加重麻木。这种情况下求助于精神卫生科，给抗焦虑的药，舍曲林、左洛复能明显减缓麻木症状。同时晚上再辅助安定类的药物，休息好以后，症状慢慢会改善，但长期不给抗焦虑的药物，患者始终生活在痛苦的环境中，会觉得越来越麻，越来越难受。所以，要进行综合治疗加上心因性治疗。