脑卒中

缺血性脑卒中是临床常见的一种脑卒中形式，也称为脑梗死。缺血性脑卒中在很多患者身上会有预警，医学上称为短暂性脑缺血发作。 就是在发生脑梗死前会发作一次或者几次可以在24小时内自行缓解的脑梗症状，发作后患者会出现头晕、摔倒、手足麻木、单侧肢体无力、言语不能等情况。或者临床上患者到神经内科就诊时，做检查没有临床体征，甚至做磁共振、CT检查时找不到明显病灶，就称为一过性脑缺血发作，或者短暂性脑缺血发作，临床上称为缺血性脑卒中的前兆。

脑卒中后，语言障碍是比较常见的后遗症或者并发症。康复训练要注意家属及医务人员，在跟患者沟通交谈过程中，尽可能使用简单的句子，注意音量适中，不能因为患者有功能缺陷，就对患者大喊大叫，患者不是听不到，可能是无法快速反应，语言中枢处理能力较差。还要尽可能注意放慢语速，不要讲得特别快，有便于患者理解。提问题要求患者回答时，应提简单的问题，只要求患者回答是或者不是。尽可能多使用鼓励性语气和言语，让患者更有信心克服语言方面的问题。具体训练方法包括构音障碍训练、构音肌训练、复述性训练等。 左侧大脑半球脑卒中的患者，更容易发生语言方面的功能障碍，表现在理解力、语言沟通能力，包括针对沟通动作的表达能力，以及在表达过程中的概括能力，也就是听、说、读、写的能力出现异常。

脑卒中患者最终要回归家庭，除小部分全失能患者，可能会在医疗机构里度过后半生。回归家庭后要先针对处理脑卒中患者留下的功能障碍，比如常见的偏瘫、言语功能障碍等。单纯吃药效果较差，出院后家属、护工、护理人员，需要继续按照医院康复医学科的宣教，给患者做康复，尽力维持或者改善、提高患者的功能障碍。并且需预防下次卒中的发作，去除饮食、锻炼等危险因素。 尽可能避免较重的工作、生活压力，要规律起居生活，做到低脂、低盐、低糖饮食，不要吃得过饱，也不要喝酒、抽烟，多吃富含维生素的食物。脑卒中患者回归家庭后的最大问题，即再次发生脑卒中的概率比平常人高很多倍。

出血性脑卒中常见脑出血和蛛网膜下腔出血，疾病护理分为急性期和康复恢复期护理。急性期护理主要预防疾病进展加重，主要有以下几点： 1、需让患者保持血压平稳，绝对卧床休息、避免下地，保持情绪稳定，大小便通畅，如果存在便秘需要尽快缓解； 2、避免让患者下地用力活动； 3、进食易消化食物，存在消化道出血患者应该禁食，必要时还应给予胃肠减压； 4、烦躁患者一般给予心理安慰，必要时给予适当镇静治疗。 康复恢复期护理主要包括肢体运动、语言、吞咽等功能康复训练和心理护理，鼓励患者规范进行康复运动训练，坚持进行翻身、坐立、站起、行走等活动，逐步恢复生活自理能力。还需要注意患者心理护理，增强患者自信心，努力配合康复，尽早融入生活。最后要注意防止并发症护理，包括肺部感染、下肢深静脉血栓、褥疮等，主要加强翻身、拍背、抬高床头等。

介入治疗又称微创或血管内治疗，主要优点如下： 1、微创：只需在大腿根处，即股动脉处开3-4mm的小伤口，手术结束后缝合血管甚至手工压迫，表面几乎看不到任何伤口； 2、有效：介入治疗可用于各种脑血管病，比如动脉瘤，可以开颅将其夹闭，也可以介入治疗、弹簧圈栓塞。另外，颈动脉支架可以将皮肤切开、剥脱，将斑块整个剥出，也可以通过血管内治疗放支架。开颅手术、血管内治疗的效果、复发都类似，患者更容易接受微创治疗； 3、预后：微创治疗的预后良好，恢复较快。做开颅手术后，患者可能躺在医院5-7天恢复、拆线。介入手术微创治疗，手术24小时后或2天，患者可以下地走路回家，恢复较快。

脑卒中急性期的康复护理需注意以下几方面： 1、患者在床上进行良肢位摆放，良肢位摆放可以有效预防关节变形、挛缩，预防异常痉挛模式，要点是需要保持上肢处于肘、腕、手伸展位，并保持肩关节前伸位，避免肩关节后撤，下肢处于屈曲位，防止髋内外旋，利用软枕、软垫垫于足底，预防足部下垂； 2、偏瘫肢体所有的关节都需要进行被动活动，预防关节粘连，包括肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝的关节活动。肩关节被动活动时，要注意不能暴力，避免拉伤肩袖肌群，由大关节至小关节进行被动活动； 3、需要定时按摩，顺序由远心端，从手部和足部开始向心性按摩，促进淋巴静脉回流、预防水肿，有利于后期肢体恢复； 4、定时翻身，每两小时翻身一次，预防压疮，注意患侧上肢保护，在翻身时使用健侧上肢握住患侧的手，带动一起翻身； 5、对于有吞咽障碍的患者要注意饮食，每次饮水量要少，避免呛咳发生，以糊状食物为主，有利于吞咽。

脑卒中后会有不同程度的肢体瘫痪，以及言语、吞咽、认知功能障碍，规范的脑卒中康复对于患者后期恢复非常重要，主要分为三个阶段： 第一、急性期，患者在神经内科或者卒中中心住院期间，经过急性期规范药物治疗后，生命体征处于平稳状态，神经系统症状不再进展，2-3天后就可以介入床边康复治疗。主要治疗目标为预防关节挛缩、下肢深静脉血栓等并发症，提高心肺功能、改善偏瘫肢体活动情况； 第二、急性期结束后进入恢复期，也就是脑卒中康复的第二个阶段。如果患者后遗症较明显，生活仍然不能自理，可在康复医学科或者专业的康复医院，进行进一步系统全面的康复治疗，这个阶段大约需要1-2个月。主要目标是提高患者日常生活能力、转移能力、步行能力以及大小便控制能力，改善患者的认知、吞咽、言语功能以及手和上肢功能； 第三、出院后进入社区康复阶段，社区康复相对价格较低，康复周期较长。可以根据自己不同的功能状态，坚持在社区接受康复治疗，进一步提高日常生活能力。

缺血性脑卒中取栓的最佳时间是6小时以内，对于某些患者来说可有条件地延长到24小时。随着医学进步的发展、医学材料层出不穷的进展，医疗技术日益进步，取栓治疗能够很快实现血管再通，缓解病人的症状。但是在特定环境下方可进行，即病情严重到一定的程度导致大血管堵塞才可选择这样的治疗。且治疗必须在特定的时间，医学称时间窗，超过时间窗取栓并无益处，甚至有很大的坏处。 时间窗即时间限定点，目前国际上普遍认为是6小时以内可进行，当然越早越好。对于进一步的研究来讲，如DAWN研究、DEFUSE 3研究，发现对于有些患者在6-16个小时，甚至6-24个小时里也可能获益。对于病人来说，可适当延长到24小时，但是目前普遍认为超过24小时的缺血性卒中患者来讲，不推荐使用取栓治疗。

缺血性脑卒中护理涉及以下几方面： 1、日常护理：日常护理涉及到服药、饮食状态及生命体征控制，例如血压、血脂、血糖； 2、偏瘫护理：如果涉及到偏瘫，护理要求较多，其中防褥疮、防肺炎、翻身、叩背属于常规操作，而良肢体摆放为基础要求； 3、其他护理：注意患者是否伴发其它脏器或肢体并发症，例如患者心脏条件、肺炎状况，是否并发肾功能衰竭、肾功能异常，肝功能如何，包括体内营养状态，例如是否存在低蛋白血症、下肢是否水肿。 患者偏瘫以后容易被忽视，时间拖延有可能导致很难救治或救治后效果较差，可能影响较大。而并发症可能会危及生命或导致预后较差，所以需要注意上述护理要点。

康复治疗为脑卒中治疗的重要阶段，脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。对于这两种病，康复治疗的时间为越早越好。对于出血性脑卒中，在患者自我生命体征稳定后，需做一些相应配合后才可进行康复治疗。 因脑出血的患者可能需经过开颅清除血肿等一系列的手术，且患者还存在颅压高或脑水肿，或心率增快等症状。在这些症状稳定后，经康复科的评估后再第一时间进行康复治疗。如果患者可适应康复治疗或在康复过程中不引起患者最基本的生命体征的变化，需尽快行康复治疗。 而对于缺血性脑卒中患者，基本原则也为越早越好。且缺血性脑卒中通过溶栓取栓治疗后，相应的症状可能较出血性脑卒中患者轻，故生命体征很早就比较稳定，尽量第一时间来进行康复治疗，且一年内都有必要进行康复治疗。