脑卒中

脑卒中早期干预康复有效。脑卒中康复需早期介入，目前研究结果均支持脑卒中后康复介入时间越早，功能恢复越好。目前脑卒中6个月以内为黄金期，3个月以内的康复治疗效果非常好。 部分病人可能起初病情不稳定，患者存在休养观念，到后期发现躺在床上休养身体逐渐变差，此时已经度过黄金期。通常3个月后治疗效果明显变差，所以要重视脑卒中后康复介入时机。目前共识为生命体征稳定、疾病不再进展后，48小时内即可开展康复介入。

脑卒中后出现明显的记忆下降，可通过下面三个方法进行改善： 1、脑卒中引起的记忆下降，可用脑血管病药物、改善循环药物，如银杏叶或其它活血化瘀药物都可使用； 2、可应用营养神经细胞的药物，如奥拉西坦、胞磷胆碱类； 3、如果记忆力下降明显，可使用目前常用胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、艾斯能等，且使用后病人效果非常明显，可改善症状。

脑卒中后出现偏瘫，患者向患侧翻身相对较容易。患者可用健侧手拉患侧床边的床板，或患者的家人、陪护通过牵拉患者健侧手，使患者模拟行走。即脚蹬在床面上，通过腿脚蹬力和上肢的拉力进行活动。如需向健侧翻身，患者应该双手交叉前握，患侧大拇指位于上方，通过健侧肢体牵拉患侧摆动，达到翻身目的。患者平时应主动加强练习，通过前期摆动，增强身体力量。 如果患者偏瘫较重，要积极锻炼，长时间锻炼可增强力量，翻身较为容易。平常可以在患者患侧后背、腰背部垫上软垫斜枕，让患者处于朝健侧的半卧位。

脑卒中分为两类，包括出血性卒中和缺血性卒中，两者首选检查方法趋向于一致，CT检查是最精准的初筛手段。鉴别点在于临床医生采集病史、查体以后初步判定患者涉及到脑卒中，首筛进行头颅CT。通过头颅CT主要鉴别是否存在出血性卒中，而缺血性卒中首查方向是颅脑核磁，但在医院条件和各方面因素下颅脑核磁很难在第一时间完成，所以一般情况会采取颅脑CT进行初筛。在症状吻合并配合颅脑CT鉴别后可以大致判定脑卒中属于出血性卒中还是缺血性卒中，从而指导下一步治疗。 缺血性卒中核磁六个小时以后才会显影，而CT在24小时后才会显影。所以急性脑卒中很难进行核磁预约检查，对于大部分急诊患者都会采取颅脑CT检查。有时临床很难在查体以后判定何种疾病导致卒中，所以首筛一般采取颅脑CT检查。

脑卒中的康复也要因人而异，因脑卒中把脑出血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血，这一类都归类于脑卒中整体的大范畴。对于脑出血患者基础疾病相关的心肺功能稳定的情况下，一周以后康复可以及时进行介入。脑梗塞、脑血栓的病人相对介入时间更早，发病三天以后基础疾病稳定以后，康复进行可以及时介入。 现在的康复原则是早期介入，床边介入，介入越早病人后期出现的后遗症或者并发症越少。介入以后具体做的治疗也要根据患者具体表现，也就是发病部位、发病范围，还有病人年龄，基础疾病即有没有糖尿病，或者是有没有心衰，有没有肺部感染，这些都影响到康复介入的时机。如果病人有心衰伴随有肺部感染，肯定要等到基础疾病稳定以后，再进行康复介入。

脑卒中最直接的检查方法是神经影像学检查，即头颅磁共振、CT检查。特别是头颅CT检查，可以直接地观测到脑卒中病变范围、部位、有没有出血、病灶是新还是旧等，是常用的检查方法。但头颅CT检查对脑干出血不敏感，而对脑出血检查至关重要。如果怀疑有脑卒中，立即进行CT检测可明确是否出血。如有出血按出血治疗；如果没出血，有可能是脑梗塞，需再做磁共振检查，可以发现早期的脑梗塞的出血病灶，如脑干甚至小脑梗塞灶，可以为早期临床治疗提供信息。另外还有血管造影检查，如DSA，或CTA和磁共振也可以查头颅血管有没有狭窄、有没有其它血栓形成等，可以及时发现血管狭窄、闭塞等情况，为神经内科的介入治疗提供依据。其中DSA是脑血管疾病检查的金标准，其缺点是有创、费用比较高、检查的条件要求也比较高。 除这些检查以外，还可进行血液检查，比如血常规检测血色素、血黏度；生化检查血脂、血糖、电解质；肾功能指标也需要做。另外心电图，甚至动态心电图也要做，检测有没有房颤或者其它的心律失常。没有条件可做CT、磁共振的地方，可以做腰穿检查，检测脑脊液有没有出血。还可以做超声心动图，检测心瓣膜有没有问题，心脏有没有血栓，有没有黏液瘤等。

出血性脑卒中最常见的分类是脑出血和蛛网膜下腔出血两大类，脑出血最常见的病因是高血压引起的小动脉硬化，引起的脑出血占70%左右。其它的原因还包括动静脉血管的畸形、淀粉样血管病变；还有血液病，包括白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等；另外，房颤病人抗凝或者溶栓以后，也可引起脑出血。 蛛网膜下腔出血的病因是颅内动脉瘤，大概占到50%-80%，先天性粟粒样动脉瘤占到75%。另外血管畸形占比为10%，其中动静脉畸形占血管畸形的80%，大部分见于年轻患者。其它颅内肿瘤、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗以后，也可以引起蛛网膜下腔出血。

老年人脑卒中发病率根据不同地区的统计，数据不同。脑卒中的死亡率目前是10万分之136.64，已经超过肿瘤的致死率，成为导致死亡的第一原因。我国脑卒中发病率是10万分之120-180，每年大概有200万新发病患者，年龄越大发病率越高。一般40岁以后开始发病，60-65岁发病率急剧增加。通常增加5岁，脑卒中的发病率平均要增加50%。如果缺血性脑卒中患者年龄增加5岁，其发病率可增加100%。 我国莫尼卡研究表明，25-70岁人群中，男性发病率比女性高。其中女性55-64岁和65-74岁人群中，前者发病率是10万分之358，后者可达到10万分之686。 所以脑卒中是高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，可带来沉重的负担，应管理并预防疾病因素。

脑卒中运动障碍通过康复治疗，部分患者能够治愈和好转。运动功能的恢复是脑卒中康复的重要的内容，运动功能恢复后患者才能够进行日常的生活活动，才能够回归社会、回归家庭。脑卒中的偏瘫患者，运动功能恢复一般要经过三期，即软瘫期、痉挛期、恢复期，其中软瘫期也叫弛缓期。 大量数据表明，经过早期正规康复训练和治疗以后，大概70%-80%的脑卒中患者六个月之内能够行走，30%的患者能够恢复并进行部分工作，24%的患者上下肢活动功能基本恢复。如不能治愈，可以进行代偿训练或者代替训练，比如右侧肢体偏瘫，左侧肢体进行功能训练以后代替右侧肢体。还可以通过替代的方法改善生活，比如做特殊的调羹替代正常的调羹，同样可以正常进食。另外，脑卒中以后患者除肢体功能活动障碍，还有吞咽功能障碍、构音障碍，经过专业的训练吞咽、言语功能以后，大部分患者可以恢复。

脑卒中溶栓后最重要的并发症是血管再通以后出血，早期脑卒中静脉溶栓是很有效的办法，但其实也不是最有效的办法，因为脑卒中通过阿替普酶溶栓以后，只有40%的病人有效，40%的病人里很可能血管再通后有一部分病人出血。 目前大样本研究认为基本在100个病人里，可能有4-6个病人出血。溶栓以后出血是最严重的并发症，出血量如果特别大，危及生命，所以排在第一位的溶栓并发症是血管再通后出血。静脉溶栓以后只有40%的人能通，还有60%不能通，就是60%的人可能通过溶栓不能解决问题，需要想其它的办法。还有其它的并发症，比如溶栓以后牙龈或其它地方出血，基本在临床上可以通过对症治疗解决。总之，脑梗死以后静脉溶栓最危险的并发症是再出血。