脑动脉瘤

蛛网膜下腔出血的诊断依据主要是颅脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关，不是所有的蛛网膜下腔出血都需要手术。对少量蛛网膜下腔出血病人，病情稳定，可给予药物治疗。如颅内压增高患者，可给予腰椎穿刺治疗，预防可能出现的脑积水等风险。对确定为脑动脉瘤及动静脉畸形病例，在其身体情况允许、畸形本身无明显禁忌的情况下，应争取早期手术，切除是最佳的选择，可去除出血的原因，以及能及时止血，防止再出血。 国际公认对再出血手术时机的选择最好在24-72小时内进行，对动静脉畸形位于脑内风险部位和病变广泛者，手术困难，应谨慎治疗。对没有明显手术禁忌的患者，应及早进行手术。

新生儿出生时，出现蛛网膜下出血的原因具体如下： 1、通过产道时头颅受到压迫，造成外伤性蛛网膜下腔出血； 2、产程较长，胎儿在体内停留时间较长，形成蛛网膜下腔出血； 3、部分患儿是由于出生时缺血、缺氧或先天性脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤等，引起蛛网膜下腔出血。 出现此类情况时，需要到正规医院的新生儿科进行治疗。大部分患儿经过保守治疗可以完全恢复，不会留下任何后遗症。合并脑血管病变的患儿，尤其时合并脑血管畸形或先天性颅内动脉瘤、暂时无法手术的患儿，需要严密定期随诊复查，等患儿能够耐受手术时再进行手术治疗。

摔倒引起蛛网膜下腔出血的确诊，需要具体情况具体分析。一般轻微头部外伤不合并颅骨骨折或脑挫裂伤，较少引起外伤性蛛网膜下腔出血。如果患者发生蛛网膜下腔出血，往往是颅内已经存在血管性病变，主要是脑动脉瘤或脑血管畸形，出血一般在侧裂、环池、CPA池、桥前池、纵裂池等位置，需要进一步进行CTA或脑血管造影做出明确诊断。 对于外伤较重，或出血局限于外伤着力点，同时合并脑挫裂伤、硬膜下血肿等，此类蛛网膜下腔出血是外伤引起。对于受伤机制不清楚或影像表现不典型的患者，尽量进行头颅CTA或脑血管造影即DSA，以便明确诊断。

蛛网膜下腔出血最可能的病因具体如下：1、自发性蛛网膜下腔出血：大约占比60%-80%，即半数以上均由脑动脉瘤破裂引起。脑动脉瘤为脑部重要的供血动脉分支部位发生的囊状突起，在某些诱因作用下，血管薄弱部位发生破裂、出血，属于神经创伤中较危急的情况。一旦发生自发性蛛网膜下腔出血，应及时到医院就诊，并通过CTA及DSA(脑血管造影)等检查，明确脑动脉瘤的部位，及时果断地采取有效方式进行处理；2、创伤性蛛网膜下腔出血：或外伤性蛛网膜膜下腔出血，主要由于创伤引起蛛网膜下腔的部分小血管破裂所形成出血，病因相对较明确且固定。

头部外伤之后发生的蛛网膜下腔出血，一般不是特别严重。如果只有外伤性蛛网膜下腔出血，仅需要进行临床保守治疗即可。大部分的外伤性蛛网膜下腔出血，在1周左右都能够逐渐缓解和吸收，恢复到接近正常的状态。而对于蛛网膜下腔出血不太明确的患者，则需要进一步完善检查。因为自发性蛛网膜下腔出血的患者，在脑动脉瘤破裂后会出现一过性的意识不清，同时倒地摔倒。在这种情况下，虽然仍然表现为蛛网膜下腔出血，但类型不同。由于脑动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂后引起的出血，出血在先，摔伤在后。这类出血在影像学上有一些特点，对于有经验的医生而言都可以大致判断。所以，对于考虑自发性蛛网膜下腔出血后再摔伤的患者，则需要进行头部CTA、脑血管造影等一系列检查，明确出血的具体原因。必要时需要进行动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术等方法进行处理。对于适合介入治疗的患者，可以考虑动脉瘤的栓塞术、动静脉畸形的栓塞治疗等。

蛛网膜下腔出血恢复期受年龄、蛛网膜下腔出血类型、严重程度等诸多因素影响。具体情况如下：一、外伤性蛛网膜下腔出血：1、通常恢复较快，大部分外伤性蛛网膜下腔出血患者经过1-2周治疗，出血逐渐吸收，基本可恢复正常；2、出血逐渐吸收后几周到几个月时间内，出现正常压力性脑积水，对于外伤性蛛网膜下腔出血患者相对较少见；二、自发性蛛网膜下腔出血：1、60%-80%由脑动脉瘤破裂引起，患者病情较严重，恢复期也较长，一般需几周时间才能逐渐恢复；2、脑动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血患者，病情过于严重，甚至在出血发生之后短时间内危及生命，难以挽救；3、病情较严重，即使进行手术治疗、药物治疗，仍遗留一定程度神经系统并发症、后遗症，需要几个月时间进行康复治疗，甚至即使进行康复治疗也不一定能够恢复到正常状态；4、较轻自发性蛛网膜下腔出血患者，通过神经外科手术夹闭动脉瘤，或者通过介入方法进行动脉瘤栓塞，后续进行药物治疗，腰大池引流等方法治疗，1-2周可以逐渐恢复。

蛛网膜下腔出血是临床上比较常见的疾病，尤其自发性蛛网膜下腔出血比较容易引起并发症，常见的并发症主要包括以下三大类：1、再出血：自发性蛛网膜下腔出血，常是由于脑动脉瘤破裂所引起，在第一次破裂之后，患者有可能会出现动脉瘤再次破裂，从而引起患者出现进行性加重的意识障碍，甚至突发的意识障碍，并且还可能会出现肢体抽搐等状况；2、脑血管痉挛：因为蛛网膜下腔出血的血液成分刺激脑动脉，可以引起脑血管痉挛，严重的患者会发生血管痉挛区供应范围的脑缺血，甚至引起脑梗死；3、脑积水：蛛网膜下腔出血的血块，可以阻塞脑脊液循环通道，而引起脑积水。另外一些患者由于血块的降解成分，在回吸收进入脑脊液循环的过程中，使蛛网膜粒发生阻塞，在将来几周的时间内，形成正常压力性的脑积水。总体来说，蛛网膜下腔出血最常见的并发症如上所述。

蛛网膜下腔出血，特别是自发性蛛网膜加强出血急性期，不建议患者进行腰麻手术。因为自发性蛛网膜下腔出血，通常由于脑动脉瘤破裂引起，在脑动脉瘤没有妥善处理之前。比如没有进行动脉瘤夹闭，也没有进行动脉瘤介入栓塞之前，如果进行腰麻释放脑脊液时，由于脑脊液的压力突然发生变化，有可能会诱发脑动脉瘤再次破裂出血，甚至引起危及生命的风险。因此，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期不建议进行腰麻。如果在动脉瘤进行妥善的处理之后，进行腰椎穿刺引流、腰大池引流、腰麻都可以。因为在脑动脉瘤妥善处理之后，进行腰椎穿刺、腰大池引流或者腰麻，虽然脑脊液引流造成脑积压力变化，但是不会造成动脉瘤再次破裂出血，风险已经得到有效控制。对于外伤性蛛网膜下腔出血，由于是小血管的破裂，一般对腰麻没有明显影响。当然尽可能在蛛网膜下腔出血完全吸收之后，患者完全恢复之后再安排腰麻。而既往很久以前的蛛网膜下腔出血病史，如果能够排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形等明确的脑部血管病变，患者可以很安全进行腰麻手术。

产后蛛网膜下腔出血，是临床上比较紧急的一种情况，如果患者是由于头部受到外伤，造成的外伤性蛛网膜下腔出血，通常并无大碍，只需要大概1周的保守治疗出血便可以吸收。如果在没有外伤因素的基础上，发生自发性蛛网膜下腔出血，需要根据患者的病情进行分析，最好能够及时进行CTA或脑血管造影检查，明确引起自发性蛛网膜下腔出血的原因，具体如下：1、大部分自发性蛛网膜下腔出血的患者，是由于脑动脉瘤破裂引起，大概占到全部自发性蛛网膜下腔出血的60%-80%。如果在诊断明确后，确实由于脑动脉瘤破裂引起，应该及时进行介入手术治疗，或开颅手术治疗，在这个过程中，还需要与产科医生进行良好的沟通，尽可能保证产妇安全的前提下，及早进行手术治疗；2、部分患者虽然是自发性蛛网膜下腔出血，经过脑血管造影的检查，并未发现脑动脉瘤，也没有发现脑动静脉畸形等脑血管病变，这种出血可能是患者在生产过程中，由于疼痛、腹压增加等因素的刺激，使患者的血压骤然间增加，造成小血管破裂出血。对于没有明确脑血管病变的自发性蛛网膜下腔出血，也可以参照外伤性蛛网膜下腔出血的治疗方式，即通过一些药物，进行内科的保守治疗，大部分患者1周能够得到明显改善。

蛛网膜下腔出血后，患者昏迷的时间因病情而异，具体时间如下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：主要表现为脑表面的脑沟内的出血，大部分患者如果不合并其他严重颅脑损伤，在外伤之后短时间内，如几分钟、几小时内就会恢复清醒；2、自发性蛛网膜下腔出血：常由于脑动脉瘤破裂引起，这种出血一般比较严重，并且常会继发一些其他神经功能障碍。患者可出现出血之后短时间昏迷，完全没有昏迷的状况到出血之后严重昏迷，昏迷可以是几天、几周，甚至长期处于植物生存状态。大部分自发性蛛网膜下腔出血患者，出血后可能会有非常剧烈的头痛，部分患者会出现一过性的意识不清。如果得到及时的治疗有效处理了动脉瘤，患者就可以在1-2天或3-5天恢复清醒；3、部分重型和特重型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血：患者的昏迷时间，可能达到2-3周甚至更久。还有一部分非常严重的蛛网膜下腔出血患者，可能处于较长时间的昏迷状态，难以有效恢复意识。