脑动脉瘤

因为瞳孔主要受视神经和动眼神经来调控大小，所以动眼神经和视神经本身的一些病变、损伤，或者临近的肿瘤、动脉瘤对神经形成压迫、刺激等情况，也可以引起患者的瞳孔不等大，因此瞳孔一大一小并不一定是脑疝。具体分析如下：1、临床上常见的后交通动脉瘤患者，甚至在脑动脉瘤没有发生破裂时，只是动脉瘤体积略有增大，对于动眼神经造成刺激，患者就可以出现眼睑下垂和一侧瞳孔散大。这种情况发生时患者可能是处于生活完全自理的状态，并没有发生任何类型的脑疝；2、由于视神经受到明显的累及，比如视神经管损伤，使视神经遭到刺破、挫伤，也可能会出现瞳孔散大，而患者并没有脑疝的发生；3、脑干部位的海绵状血管瘤，或者脑干出血，虽然出血量比较小，但是刚好累及动眼神经核，患者也可能会出现瞳孔一大一小的情况。因此瞳孔一大一小可以见于临床的很多状况，并不一定是脑疝。如果有脑疝发生，患者一方面会有瞳孔的一大一小，同时常会合并一定程度的神经功能障碍，甚至有不少的患者已经处于昏迷状态。

中风后需要积极诊疗，中风包括缺血性脑中风和出血性脑中风。一旦发现病人有中风，需要赶紧到医院就诊。首先要做的检查是头颅CT平扫，检查有无脑出血。如果有脑出血，按出血性脑中风治疗，这时需要看是脑实质出血还是蛛网膜下腔出血，若是脑实质出血绝大多数是高血压脑出血，需要针对血肿进行治疗。若是蛛网膜下腔出血，绝大多数是脑动脉瘤破裂出血，要积极到有条件医院做脑动脉瘤栓塞治疗。 如果是脑缺血，若做CT检查后脑内没有发现异常影像，是因为脑缺血24小时以内做CT检查不能发现脑组织坏死，这时需要赶紧做脑血管成像，比如CT血管成像或者磁共振血管成像，或者DSA全脑血管造影，发现是哪个部位有血管狭窄，以最快速度把血管狭窄解除，以恢复血流，不要等病人反复发作或者超过额定时间窗。治疗脑中风有时间窗，即时间就是大脑、时间就是生命。脑中风时间窗是6小时以内，小脑中风时间窗是24小时内，要在这时间窗内积极进行治疗或者争分夺秒治疗。

MRI对神经系统检查意义较大，特别针对颅脑检查临床意义非常广泛，常见以下几方面： 1、脑梗死、脑出血患者； 2、血管性病变：包括缺血样病变、脑动脉瘤、血管畸形或海绵血管瘤等； 3、病毒感染、脑脓肿、脑膜炎患者； 4、脑肿瘤患者：核磁共振检查不但可以确诊肿瘤疾病，还可判断肿瘤分型及分级； 5、新生儿大脑存在异常情况者，可进行磁共振检查。

蛛网膜下腔出血属于脑卒中范围，蛛网膜下腔出血原因较多，常见原因具体如下： 1、大部分是因为脑动脉瘤引起，所谓动脉瘤是指血管异常突起导致破裂引起出血； 2、脑血管动静脉畸形，包括动脉畸形、静脉畸形，最常见； 3、高血压、血液病、动脉炎等其它疾病引起出血。 蛛网膜下腔出血的原因较多，主要表现为突发头痛，颅内出血出现在蛛网膜下腔里。

蛛网膜下腔出血的常见原因一般来说是颅内动脉瘤破裂出血和脑血管畸形破裂出血。脑动脉瘤破裂出血占的比例比较大，大概占到70%以上，其它原因包括颅底血管畸形、烟雾病、脑炎、抗凝治疗也可以出现。最近一些年抗凝治疗所导致的蛛网膜下腔出血比例明显增高，应用阿司匹林、低分子肝素钙这种情况所引起的蛛网膜下腔出血，现在占的比例越来越高，因为病人现在保健意识比较强，在脑梗塞的预防和治疗中应用阿司匹林比例比较大，与之相对应，由于口服阿司匹林所导致的自发性蛛网膜下腔出血比例也明显增多。蛛网膜下腔出血在情绪激动、饮酒、疲劳，比较兴奋情况下，发病比较多，在临床上一般要注意避免这些情况。蛛网膜下腔出血最常见的诱因大部分在情绪激动、饮酒、过度疲劳、过度兴奋情况下，包括用力排便、用力咳嗽都可以诱发蛛网膜下腔出血，发作时患者可以出现突然冷汗、满头大汗、面色苍白情况。

新生儿出生时，出现蛛网膜下出血的原因具体如下： 1、通过产道时头颅受到压迫，造成外伤性蛛网膜下腔出血； 2、产程较长，胎儿在体内停留时间较长，形成蛛网膜下腔出血； 3、部分患儿是由于出生时缺血、缺氧或先天性脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤等，引起蛛网膜下腔出血。 出现此类情况时，需要到正规医院的新生儿科进行治疗。大部分患儿经过保守治疗可以完全恢复，不会留下任何后遗症。合并脑血管病变的患儿，尤其时合并脑血管畸形或先天性颅内动脉瘤、暂时无法手术的患儿，需要严密定期随诊复查，等患儿能够耐受手术时再进行手术治疗。

蛛网膜下腔出血，特别是自发性蛛网膜加强出血急性期，不建议患者进行腰麻手术。因为自发性蛛网膜下腔出血，通常由于脑动脉瘤破裂引起，在脑动脉瘤没有妥善处理之前。比如没有进行动脉瘤夹闭，也没有进行动脉瘤介入栓塞之前，如果进行腰麻释放脑脊液时，由于脑脊液的压力突然发生变化，有可能会诱发脑动脉瘤再次破裂出血，甚至引起危及生命的风险。因此，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期不建议进行腰麻。如果在动脉瘤进行妥善的处理之后，进行腰椎穿刺引流、腰大池引流、腰麻都可以。因为在脑动脉瘤妥善处理之后，进行腰椎穿刺、腰大池引流或者腰麻，虽然脑脊液引流造成脑积压力变化，但是不会造成动脉瘤再次破裂出血，风险已经得到有效控制。对于外伤性蛛网膜下腔出血，由于是小血管的破裂，一般对腰麻没有明显影响。当然尽可能在蛛网膜下腔出血完全吸收之后，患者完全恢复之后再安排腰麻。而既往很久以前的蛛网膜下腔出血病史，如果能够排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形等明确的脑部血管病变，患者可以很安全进行腰麻手术。

蛛网膜下腔出血是比较常见的神经科疾病，主要发生在蛛网膜和脑组织的软脑膜之间潜在腔隙的出血。这种出血可以分为两大类，具体见于以下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：由于头部遭受创伤性暴力，使蛛网膜下腔的小血管破裂而发生出血，经过1-2周的保守治疗能够逐渐吸收，患者的病情能够逐渐稳定和恢复；2、自发性蛛网膜下腔出血：这类出血指没有任何外伤因素所造成，由于脑部的血管本身发生病变，所发生的一类出血。这类出血提示是脑部的脑动脉瘤破裂引起。另外，其他因素如脑动静脉畸形破裂出血、中脑周围良性出血，最常见的原因是脑动脉瘤破裂，大约占到自发性蛛网膜下腔出血患者的60%-80%。这类出血是由于脑部比较大的血管上面发生动脉瘤，动脉瘤破裂所引起，有一定危险的疾病。大约在发生自发性蛛网膜下腔出血之后，如果是脑动脉瘤破裂引起，大概有1/3的患者难以保住生命，有1/3左右的患者会遗留一定程度的神经功能障碍，只有1/3左右的患者，能够恢复到基本上完全正常的状态。

讲解医师：仇冠中  （主治医师）
就职单位：上海市第一人民医院神经外科
脑动脉瘤的治疗是根据脑动脉瘤的大小、位置，包括动脉瘤是否已破裂来决定最佳治疗方法。对于未破裂的脑动脉瘤，如果直径小于1cm，可以采取随访观察。如果直径大于1cm，通常这种脑动脉瘤的破裂概率相对明显增高，建议手术治疗。手术又分为开颅脑动脉瘤夹闭术以及脑动脉瘤介入栓塞术。由于脑动脉瘤开颅夹闭手术对脑的损伤相对比较大，而且风险较高，目前首选经股动脉血管造影术加弹簧圈栓塞术。该手术也是最常用的治疗方法，其具有创伤小、并发症少等优势。

讲解医师：高亦深  （主治医师）
就职单位：山东威海市中心医院三级甲等神经外科
脑动脉瘤出血之后，治疗方案的选择一定要根据患者当时的具体情况进行判断。要想得到最好的治疗方案那么，一定是根据患者的情况进行制定个体化的治疗方案