胸膜炎

右侧肋骨里面疼是局部问题，比如肋骨损伤、肋骨骨折或者肋神经疼。肋神经疼又分神经本身病变，比如嗜神经病毒引起、带状疱疹病毒引起，或者椎间盘、胸椎病变压迫神经根，或者胸膜炎症、胸壁本身问题。内脏问题，比如肺，包括后腹膜问题、肾脏问题、心脏问题都可反射性引起肋骨、胸壁疼痛。 如果肋骨局部有问题，局部压痛定位较明确，一般考虑局部问题。如果定位不明确，痛点不明确，而且手按没有变化，考虑内脏或者其它问题引起。如果胸椎压痛、有放射痛，再考虑胸椎病变，做胸椎检查。

对于胸膜炎症状的用药，需要根据原因来具体选择。胸膜炎的常见原因及治疗具体如下： 1、结核性胸膜炎：肺结核牵涉到胸膜或者单纯的胸膜结核，要给予标准的四联抗结核治疗，即利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，同时需要抽胸水、反复地打抑制胸膜粘连的药物； 2、反应性胸膜炎：称为肺炎旁积液，临床较少见，通常不给予具体治疗，抗炎治疗就即可； 3、化脓性感染：比如肺脓肿，或者肺部化脓性感染进入胸膜之后引起脓胸，除了给予对应的抗感染药物之外，也要反复地抽取胸水、冲洗胸腔来预防粘连的发生。如果粘连已经发生，出现纤维板或者纤维化的胸膜炎，需要手术剥除纤维，手术的方式通常由外科医生决定。

平时临床上常说的胸膜炎往往有胸腔积液，引起胸膜炎的疾病主要包括有感染性疾病，如肺炎引起的胸腔积液、单纯的胸膜感染，甚至是化脓菌感染引起的脓胸，都可以叫胸膜炎。另外，结核菌感染造成的胸腔积液也可以叫胸膜炎。其它原因引起的胸腔积液大部分不会叫做胸膜炎，只是叫胸腔积液。所以这是临床习惯的问题，其实不应叫胸膜炎，应严格的叫胸腔积液。但是提到胸膜炎，可能就是由感染性疾病所致，如肺炎、脓胸、结核等。 胸膜炎常见的临床症状有胸痛，因为大部分是渗出液，尤其是在最初的阶段可以有胸痛的表现，并且疼痛会随着呼吸、咳嗽而加重。部分患者可能会有咳嗽的症状。若胸腔积液量增多，患者也会出现呼吸困难。另外，这部分患者往往还会有发热的表现，因为是胸膜的炎症，如肺炎、脓胸、结核，可能都会有发热的表现。判断胸膜炎，除了上述临床表现以外，要做体格检查，用视、触、叩、听来判断是不是有胸膜炎。另外，还可以通过影像学的检查，如胸片、胸部CT、胸腔超声等来判断是不是有胸膜炎。

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
结核性胸膜炎复发会出现发热，体温在38度左右，会出现胸疼、胸闷，活动的时候气喘。另外还会出现全身乏力、午后潮热、盗汗等结核中毒症状。出现这些症状以后，又有过结核性胸膜炎病史，高度怀疑出现了结核性胸膜炎的复发，应该及时到医院就诊，行胸部CT检查以及PPD试验，来看一看有没有胸腔积液，有没有PPD试验表现为强阳性之类的胸膜炎复发检查体征。

开始出现胸腔积液时，可能患者会感觉到胸痛，甚至是不敢喘气，随着喘气可以出现剧烈的疼痛。在治疗的过程中和治疗原发病有关系。在治疗原发病的同时胸疼会逐渐减轻。若在治疗的过程中胸痛没有明显缓解，则还要继续找原因，要通过不同的影像复查来确定疼痛的原因。若明确胸痛的原因是炎症或者是少量胸腔积液所致，但是患者疼痛很剧烈，这种情况可以给止疼药物来缓解患者的疼痛，但是主要还是要针对于原发病进行治疗。大部分患者在原发病治疗缓解以后，疼痛往往会逐渐减轻，大多数不需要给予止疼药物来治疗。

引起胸痛、胸闷的原因较多，可以归纳为心脏疾病、肺部疾病、消化道疾病等几个方面，具体如下：1、心脏疾病：各种类型的心脏病，比如感染性心肌炎、心肌损伤、缺血性心脏病、高血压性心脏病，甚至风湿性心脏病、心律失常等，均可以导致非特异性的心脏症状，表现为胸闷、胸痛，必要时完善心脏相关的检查，如心肌酶学检查、心电图、心脏彩超等心血管相关检查来进行协诊，是否因为心血管方面的因素，所导致胸痛和胸闷；2、肺部疾病：如肺炎、胸腔积液、胸膜炎、肺部占位、肺部结核、支气管扩张、支气管哮喘等，均可能出现胸痛、胸闷的症状，必要时也需要注意鉴别诊断，需要完善肺部的病原学检查，或者肺部影像学检查，进行进一步协诊；3、消化系统疾病：有些极少数的病人发生胸痛、胸闷，可能是出现胸骨后的压痛，极少数病人是因为消化系统的问题，如胃食管反流或反流性食道炎所导致，必要时可以进行消化系统的超声，甚至做胃镜进行进一步协诊；4、非器质性疾病：可能是心因性疾病或心理因素所导致的乏力、胸闷、气短，甚至自觉气不够用、心前区不适等症状。发生该疾病时需尽量排除上述心脏、呼吸、消化等器质性疾病，再考虑心理方面因素所导致的胸闷和胸痛。

胸部组织器官发生异常可通过神经反射产生疼痛感。吸气时胸部疼痛原因如下： 1、胸膜炎、气胸：吸气时疼痛，通常与胸膜有关，提示可能存在胸膜异常，需检查明确诊断； 2、肺部炎症：随着呼吸牵拉出现疼痛，伴随咳嗽、咳痰； 3、肋软骨炎症、肌肉损伤：吸气时疼痛，局部可发现压痛点。 如患者出现不适应及时就诊明确诊断，并给予相应治疗。

左胸肋骨里边隐痛，需从以下方面进行分析： 1、骨科方面：骨科有肋骨、肋间神经，肋骨疼痛可能提示有外伤；同时年龄大的骨质疏松、磕碰等都可以引起肋骨疼痛；还有肋骨的软骨炎、骨膜炎等；肋骨的软骨炎一般都有局限性的压痛； 2、普外科方面：左胸里面隐痛，还要考虑是不是胸膜的问题，以前有没有胸膜炎等疾病。肋骨如果到第12肋，最下面的肋骨里边有胃，胃溃疡、胃炎等都可能引起肋骨后面隐痛； 2、神经方面：可能患者肋间神经有炎症，如串腰龙等，局部可看到起水泡、出现反应，甚至患者皮肤可以感觉到疼痛。

美国风湿病学会对系统性红斑狼疮的诊断标准有11条，符合四条即可诊断。11条里面有几条跟皮肤有关系，即皮肤蝴蝶状红斑或盘状红斑，像盘子一样的红斑，还可以出现光敏、口鼻部溃疡、脱发、关节炎、关节痛或胸膜炎、浆膜炎、肾脏损害。另外对血液系统的损害是全血白细胞降低、溶血性贫血、血小板减少。最主要的是抗核抗体阳性，抗核抗体阳性里面有很多分抗体，比较有特异性的叫做抗双链DNA抗体阳性、抗史密斯抗体阳性等，还有抗磷脂抗体阳性。中国标准中血清补体减少也是诊断标准之一。

胸骨中间按压有点痛的常见原因如下：1、外伤：如胸壁软组织以及肋骨的挫伤，可导致按压时有明显痛感；2、肋软骨炎：如果没有外伤的患者突然按压胸骨，感觉到局部疼痛，需要考虑胸骨和肋骨之间胸内关节的软骨炎，这类肋软骨炎的发病原因暂且不清楚，常与患者较大的活动量有关。出现胸骨按压疼痛后，可暂不做处理，但应密切观察病情变化，也可考虑给予非甾体的消炎药口服，如塞来昔布、美洛昔康、洛索洛芬等，口服消炎镇痛的药物，能够使得患者的疼痛得到明显的缓解；3、少见原因：如胸膜炎、心包炎以及肺部感染，有时也会表现为胸骨按压时的疼痛，此类患者应到医疗机构进行进一步的检查，以避免出现误诊和漏诊的情况。