胸腺瘤

讲解医师：常国涛  （主治医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
胸腺瘤手术是胸外的一种常规的手术，它的术后注意事项，与一般的胸外手术有一定的相同之处，也有不同之处。相同之处在于胸腺瘤术后要观察胸腔引流管的颜色、量、水柱波动情况，如果说胸腔引流量持续增多，颜色鲜红，要考虑活动性出血的可能，积极的开胸或者腔镜二次止血。呼吸系统方面的观察，如果是通过剑突下入路，对呼吸功能影响较小，可以忽略。如果是通过侧胸壁的切口，术后要加强呼吸道的管理，叩背排痰、雾化，不同的之处就是要考虑。如果患者术前有重症肌无力的表现，做完手术以后要密切观察，防止肌无力危象等的出现，积极的对症处理。

大部分纵隔肿瘤无症状表现；有症状时，则类型较多。如35%的胸腺瘤有重症肌无力，即早晨眼睛及走路均较好，下午开始走不动路，睁不眼，有的患者可出现吞咽困难，严重者肌肉无力量、无法呼吸、胸闷；胸腺瘤较大时，压迫神经后可引起疼痛，包括上肢疼痛、肩部疼痛、脊柱疼痛、胸背痛；侵犯大血管时，可导致出血。此外，部分纵隔肿瘤可穿破气管，咳出毛发等。

重症肌无力是免疫介导的神经肌肉接头处乙酰胆碱酯酶受体受损的一种疾病，是免疫类疾病。多数患者在检查时发现有胸腺瘤，因为胸腺是产生免疫抗体的部位。如果成人在做胸部CT检查时发现有胸腺瘤的存在，病因与胸腺瘤有一定的关系。有些患者经过检查没有胸腺瘤，但是也会出现重症肌无力的典型的临床表现，目前病因不是太清楚，但机制与免疫相关。 重症肌无力的病因是身体其他部位的肿瘤介导的免疫机制，体内产生了抗体，导致神经肌肉受损，出现类似重症肌无力的临床表现。通过临床实验室的检查，包括神经电生理的检查，可以把这两类疾病区分开。重症肌无力多数是免疫介导的疾病，部分患者与胸腺瘤的存在有关系。所以诊断时，要做胸部CT检查，检查患者是否存在胸腺瘤。做实验室检查时，要检查患者血清里是否有乙酰胆碱酯酶的抗体，或其他的相关抗体，通过这些检查得以明确重症肌无力的病因。

胸腺瘤手术后恢复的时间取决于手术方式，比如传统正中开胸的手术方式，要把胸骨整个切开，用钢丝再缝上，这种手术术后恢复的时间相对较长，病人手术以后大概住院1周左右出院。随着微创技术的发展，目前可以用胸腔镜，经胸的切口、剑突下切口，通过腔镜技术很微创的完成手术，很多病人术后可能2-3天就可以出院。胸腺瘤术后，病人恢复到术前水平的时间不等。对于肌无力的病人，术后早期可能症状恢复得很好。其他如疼痛的恢复、肺功能的恢复，无论是开胸还是腔镜手术，可能都需要一定的时间。对于此类病人，术后休息2周左右，手术造成的影响基本可以消失。

重症肌无力与胸腺瘤有一定关系。部分重症肌无力患者可合并胸腺瘤，胸腺瘤切除后，重症肌无力可在术后一段时间逐渐获得缓解或治疗重症肌无力的药物可逐渐减量；部分重症肌无力患者未合并胸腺瘤，如眼肌型患者，通过切除正常胸腺组织，也可获得较好治疗效果。临床接诊重症肌无力患者，首先需行胸部CT检查，明确是否合并胸腺瘤，依据患者病情选择是否切除胸腺瘤或正常胸腺。

没有胸腺畸胎瘤这种说法，为胸腺瘤或畸胎瘤。通常前上纵隔最容易发生肿瘤是胸腺瘤，胸腺瘤分为A型、AB型、B1、B2、B3和C型。如果是C型胸腺瘤即通常所讲胸腺癌，是恶性胸腺肿瘤。 畸胎瘤分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤，分化良好、包膜完整畸胎瘤通常认为是良性肿瘤，反之是恶性畸胎瘤。可能同时存在胸腺瘤和畸胎瘤，但是几率比较小。

胸腺瘤造成重症肌无力的具体原因，现在没有一个确切的定论。因为胸腺本身是一个自身免疫性器官，所以自身免疫性疾病是否为胸腺瘤引起肌无力的一种原因，现在还不得而知。但是现在认为可能还是和患者自身免疫有一定关系，因为胸腺毕竟也是一个免疫器官。 成人胸腺往往随着年龄增大，一般在18岁以上，胸腺就慢慢萎缩变小，成年以后胸腺基本呈现一个很小的、人字形的、纤维化的状态结构，往往在婴儿期的时候胸腺明显很大。所以现在认为胸腺瘤引起的肌无力多半还是和自身免疫性疾病有一定关系。

胸腺瘤是一种较少见的上皮肿瘤，中国每年发生率0.17/10万，胸腺瘤常发生在前上纵隔，发病过程较缓慢，常被称为惰性肿瘤。 由于其发病率低、发展缓慢、病理类型复杂，临床医师认识比较有限，目前世界卫生组织把胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，其中B型中间的B3型，还有C型认为是恶性的称为胸腺癌。目前胸腺瘤的临床分期以Masaoka分期标准进行，主要治疗方式有以下几种： 1、胸腺瘤手术治疗:手术治疗是胸腺瘤的最基本办法，几乎所有胸腺瘤和大部分Ⅱ期胸腺瘤都能够完全切除，有50%以上Ⅲ期胸腺瘤，25%以上Ⅳ期胸腺癌也可以完全切除，手术切除后生存率较高，十年生存率分别可达90%、70%以上，完全切除胸腺瘤的患者有更好的生存； 2、术后辅助治疗：胸腺瘤是一种对放射治疗比较敏感的肿瘤，放疗在胸腺瘤的治疗中占有比较重要的地位，术后辅助治疗可以显著提高Ⅱ期、Ⅲ期胸腺瘤患者生存时间，特别对于有残余的没有完整切除的肿瘤，生存率可以提高更多，美国综合癌症网上也进行了推荐，世界范围内大部分医院都按这个标准进行执行； 3、化疗。 4、胸腺瘤分子靶向治疗：目前通过综合治疗胸腺癌的患者有较好的长期生存率，但在治疗后很长一段时间内可出现局部复发或远处转移，因此长期随访是值得重视的问题。

胸腺瘤是起源于胸腺上皮的一种肿瘤，既有良性，也有恶性。根据胸腺瘤的来源，分为A型、B型、AB型及C型。B型又分为B1、B2、B3亚型。从B2以后基本上就是低度恶性的，C型认为是胸腺癌。所以胸腺瘤既是良性，也是恶性。但是80%的胸腺瘤都是良性的，而胸腺癌只占到百分之十几。可以这样来理解。大部分胸腺瘤是良性，少部分胸腺瘤是癌性。然后在胸腺瘤的治疗过程中，特别是癌性的胸腺瘤，术后要进行放疗、化疗等治疗手段。而良性的胸腺瘤术后，没有更多的治疗，定期复查就可以了。

胸腺瘤不同手术方式，创伤不一样，手术越大，创伤越大。现在使用胸腔镜，左边、右边胸腔都一样，包括剑突下的微创手术，术后康复时间很短，一般3-5天可以出院。如果是开放性手术，把胸骨劈开，创伤更大，术后7-10天左右，患者康复出院，康复时间还跟整个胸腺肿瘤大小、类型以及手术切除范围有关。 胸腺是长在心脏跟胸骨之间腺体，在儿童期是非常有用的免疫器官，长大以后会退化。胸腺瘤的治疗方法是以手术为主，胸腺瘤长的位置较为特殊，手术可以通过左边胸腔或者右边胸腔进行，取决于胸腺瘤往左边长还是往中间长，如果长在正中间，可采取其它治疗方法，比如剑突下或者劈开整个胸骨。