胸腺瘤

讲解医师：常国涛  （主治医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
胸腺瘤手术是胸外的一种常规的手术，它的术后注意事项，与一般的胸外手术有一定的相同之处，也有不同之处。相同之处在于胸腺瘤术后要观察胸腔引流管的颜色、量、水柱波动情况，如果说胸腔引流量持续增多，颜色鲜红，要考虑活动性出血的可能，积极的开胸或者腔镜二次止血。呼吸系统方面的观察，如果是通过剑突下入路，对呼吸功能影响较小，可以忽略。如果是通过侧胸壁的切口，术后要加强呼吸道的管理，叩背排痰、雾化，不同的之处就是要考虑。如果患者术前有重症肌无力的表现，做完手术以后要密切观察，防止肌无力危象等的出现，积极的对症处理。

儿童重症肌无力为神经肌肉接头传递，出现异常的神经系统自身免疫性疾病，因神经肌肉接头出现异常，会导致眼睑及全身肌肉无力，治疗如下： 1、目前轻型重症肌无力以溴吡斯的明为主进行治疗，从小剂量逐渐添加至足量，长期维持治疗，若溴吡斯的明治疗效果不佳或相对较严重的重症肌无力，需长期采用小剂量激素维持治疗，总疗程需达到1-2年； 2、若激素效果仍较差的患者，可考虑应用其它免疫抑制剂，包括他克莫司、吗替麦考酚酯，或相对较新型的抗CD20抗体，即美罗华； 3、对于胸腺增大或胸腺瘤造成的重症肌无力，可考虑手术切除胸腺瘤； 4、除药物和手术治疗外，还需结合康复治疗手段进行综合治疗。 总之，目前重症肌无力主要采用药物治疗与免疫治疗等综合治疗。

纵隔区肿瘤即纵隔区生长的肿瘤，属于较为笼统的概念，根据病理分型，可分为良性肿瘤及恶性肿瘤两种，具体如下： 1、纵隔区良性肿瘤：如前纵隔区的胸腺瘤、畸胎瘤，以及后纵隔区的神经鞘瘤； 2、纵隔区恶性肿瘤：如前纵隔区的胸腺癌、淋巴瘤及部分恶性畸胎瘤。 针对前纵隔区来说，其组织类型较多，生长的肿瘤类型也相应较多，分类较为庞大，既有良性肿瘤，又有恶性肿瘤。

目前认为良性纵隔肿瘤需要做肿瘤切除、胸腺切除、胸腺和肿瘤周围一定范围内的脂肪组织切除。目前WHO病理分期认为胸腺瘤组织分为不同病理类型，主要是A、B、C三大类型。 如果切除之后病理是A型，认为相对比较安全，倾向于良性。如果是B型和C型，分别具有不同程度的恶性可能，但在切除之前无法完全判断类型。所以如果CT提示考虑是良性纵隔肿瘤，也会稍微扩大切除范围，才能相对根治性切除，切除后根据患者的病理情况给予相应处理。

纵隔肿瘤位置有九分法、六分法，通常分为上纵隔和下纵隔，或者前纵隔和后纵隔，具体如下： 1、上纵隔主要指从胸骨角到第四椎体下缘以上； 2、如果以气管为界，可分为前纵隔和后纵隔； 3、下纵隔是胸骨角至第四胸椎椎体下缘以下； 4、以心包为界，心脏前方是前纵隔，心包与气管处是中纵隔，心包后方是后纵隔。 通过不同分区，可以判断肿瘤的类型。因为每个区域肿瘤均有特征，不同位置的纵隔肿瘤类型有较大差别。比如上纵隔常见胸腺瘤，前纵隔常见畸胎瘤，中纵隔常见淋巴瘤，后纵隔主要是神经源性肿瘤等。

胸腺癌是比较罕见的恶性肿瘤，症状与胸腺瘤类似。胸腺瘤是比较少见的胸部肿瘤之一，在国内发病率相对比较低。早期没有明显的症状，患者可能会出现胸闷、胸部不适等较轻微的症状。随着肿瘤的进一步增大，可能会出现相应肿瘤周边的正常组织压迫症状，如肿瘤压迫周边的上腔静脉，可能会出现上腔静脉的压迫综合征，会引起面颈部肿胀等症状。如果压迫心脏、心包受累，可能会出现胸闷、心悸等症状。如果有明显恶性心包受累，可能会引起心包积液，导致进一步胸闷、气急、呼吸困难。 如果肿瘤累及周边其它血管或者肺部，会引起咳嗽、面颈部肿胀等，这些症状均可能是胸腺癌的表现。除此之外，包括胸腺瘤和胸腺癌在内，均会有重症肌无力的表现。重症肌无力实际上是胸腺瘤的伴随症状，有些患者会因为出现重症肌无力而就诊。主要临床表现为手脚肌力降低、吞咽有一定困难、眼皮乏力等。

胸腺瘤手术后恢复的时间取决于手术方式，比如传统正中开胸的手术方式，要把胸骨整个切开，用钢丝再缝上，这种手术术后恢复的时间相对较长，病人手术以后大概住院1周左右出院。随着微创技术的发展，目前可以用胸腔镜，经胸的切口、剑突下切口，通过腔镜技术很微创的完成手术，很多病人术后可能2-3天就可以出院。胸腺瘤术后，病人恢复到术前水平的时间不等。对于肌无力的病人，术后早期可能症状恢复得很好。其他如疼痛的恢复、肺功能的恢复，无论是开胸还是腔镜手术，可能都需要一定的时间。对于此类病人，术后休息2周左右，手术造成的影响基本可以消失。

根据WHO世界卫生组织病理分型，现在将胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，但是每个分型又有不同的良恶性倾向。 通常认为A型和AB型倾向于良性，B型根据细胞成分的不同，又细分为B1、B2、B3不同的亚型，B型里就有可能具有恶性的倾向，C型就是通常所说的胸腺癌。通常认为C型胸腺瘤是恶性肿瘤。根据最新分型，还有一部分胸腺的神经内分泌瘤也将归为胸腺瘤。

胸腺瘤可分为良性和恶性，病理分型分为A型、AB型、B型和C型，恶性程度逐渐增高，若胸腺瘤发现较早，肿瘤局限于包膜内，病理报告为A型胸腺瘤，通过手术治疗可以达到治愈效果，术后十年生存率较高，且远期复发率极低；若病理报告为B型胸腺瘤，术后复发几率相对偏高；若肿瘤侵犯包膜外组织，术后可行局部放疗，控制肿瘤复发，延长患者生存期。

胸腺瘤为发生在胸腺的肿瘤，胸腺多数位于前上纵隔。比如靠前面，相当于肺中前上方，在前上纵隔位置。胸腺瘤好发年龄在30-50岁，20岁以下罕见，男性发病率高于女性。胸腺瘤的原因目前不明确，遗传因素、环境污染，或者酒精、烟草、电离辐射等与胸腺瘤发病有一定相关性。 多数胸腺瘤生长速度缓慢，早期多无临床症状。患者多在体检时发现，肿瘤较大时患者会出现胸部钝痛，胸闷等症状。肿瘤浸润性生长到周围脏器，会出现明显胸痛，声音嘶哑也可以发生远处转移。少数胸腺瘤患者同时会伴有重症肌无力，纯红再障等免疫系统疾病，多数胸腺瘤经手术切除可以获得较好的治疗效果。 研究发现，胸腺瘤存在恶性倾向，可以发生局部侵犯或者远处转移，术后会复发，有些胸腺瘤术后需要接受放疗或者化疗等治疗。正因为胸腺瘤的原因不明确，有高危因素人群，患者体检时有必要做胸部CT筛查。拍胸片时胸部前面的胸骨刚好挡住胸腺，不容易发现，做胸部CT可以早期发现胸腺瘤。