胸腺瘤

胸腺瘤属于胸部肿瘤的一种，胸腺瘤一旦诊断，一般情况下患者需要手术治疗。手术治疗后，根据术后病理的情况，分为胸腺瘤AB型，部分患者可能需要做放疗。如果患者要做放疗，一般是做1个疗程，放疗1个疗程一般是25次，1周做5次，患者可能需要做5周时间，大概时间是35天。在放疗过程中，患者可能也会出现相应的副作用，如在照射野皮肤范围内可能会出现红斑、水肿，甚至出现脱皮、溃疡，患者一般会应用到皮肤保护剂，如比亚芬，对皮肤进行保护。此外放疗还可能会对周围的肺组织造成一定的影响，患者可能会表现出咳嗽、咳痰的情况，这时要根据病灶的大小，或者照射野的范围进行调整。放疗还可能会对纵隔内的器官造成一定影响，如对食管、脊髓造成影响，患者可能会出现周围神经的症状，如双上肢麻木。整体而言，胸腺瘤要做25次，一般情况下5周时间，患者通常可以耐受，而且胸腺瘤AB型。患者做完手术以后进行放疗，疗效效果也比较好，可降低术后复发的概率，延长患者的生存时间。

胸腺瘤术后化疗仍存有争议，少数人会选择化疗，多数人是术后不选用化疗。胸腺瘤有侵袭性，侵袭性胸腺瘤复发概率大，若胸腺瘤在手术过程中有肿瘤残留，即没有切除干净，患者要进行化疗。胸腺瘤化疗与放疗需联合在一起，单用化疗效果差，一般与放疗联合使用，降低肿瘤负荷，加强疾病局部控制。延长肿瘤复发时间，延长患者生存时间。 化疗没有标准方案，基本都采用含有铂类化疗。含铂化疗方案显示出一定疗效，以顺铂为主的联合化疗方案为晚期，或者复发转移性的恶性胸腺瘤多采用此方案。中国胸腺瘤研究有ChART，此小组有多中心回顾性研究，发现术后化疗并没有Masaoka分期，没有对Ⅲ期和Ⅳ期的Masaoka分期患者带来获益。总之，患者病理类型和手术根治性，对于胸腺瘤患者的预后起到决定性作用，术后化疗并不是最常用手段。

病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度，细胞异型性，细胞核分裂象，分裂象数目对恶性肿瘤进行分级，通常低级代表分化较好，恶性程度较低，高级代表分化差恶性程度高。恶性胸腺瘤在胸腺病理学上，病理分型分为A、AB、B1、B2、B3、C，而低度恶性胸腺瘤处于A或者AB型。 除胸腺瘤病理分型之外，临床上常用Masaoka分期，即肿瘤生长程度，根据胸腺瘤有没有包膜，包膜有没有侵犯，有没有远处转移分为MasaokaⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Masaoka分期属于Ⅰ期的胸腺瘤，WH病理分型属于A型，这类胸腺瘤手术治疗后有较好的5年和10年生存率。患者术后复发概率低，不建议患者术后进行辅助放疗或者化疗。患者有良好的5年生存率，与正常人没有较大的区别，因此这类Ⅰ期分期较早，分型较好的胸腺瘤，称为低度恶性胸腺瘤，这类胸腺瘤患者术后只要进行定期随访即可。

与正中胸骨劈开的常规开放性手术相比，胸腔镜下微创手术切除胸腺瘤，具有创伤小、手术时间短、手术中出血少、术后疼痛减轻、恢复快、并发症少、住院时间明显缩短等优势。患者术中肯定不会疼痛，因为这种手术都为全身麻醉，不存在疼痛问题。 患者不用正中劈开胸骨，可依据边上打洞，或者剑突下打洞的手术路径，术后疼痛轻微。为减少患者疼痛，也会采用肋间神经阻滞，术后镇痛效果明显。术后麻醉师会建议患者术后采用镇痛泵，医生也会在镇痛泵用完以后，让患者口服或者使用静脉镇痛药物。多数患者在胸腺瘤腔镜下手术，通常都没有较大疼痛。因此，微创手术疼痛比以前常规手术疼痛减轻较多。包括镇痛理念，止痛理念均为提前用药，因此患者做胸腔镜微创的胸腺瘤手术，不用过多担心疼痛。

胸腺瘤为纵隔肿瘤中较常见的肿瘤，好发于前纵隔，多见于前上纵隔。胸腺瘤较小的情况下，患者术中出血量较少，通常≤50mL。但若胸腺瘤侵犯周围血管、神经，则患者术中出血量较多。但通常情况下，手术过程较为安全、顺利。对于胸腺瘤，较常见的治疗方法为手术切除。若胸腺瘤＜5cm，常用的手术方法为微创胸腔镜下胸腺瘤切除或剑突下微创手术胸腺瘤切除。若胸腺瘤合并重症肌无力，则医生除切除患者的胸腺外，还需将患者纵隔两侧的脂肪组织一并切除。

前纵隔结节并不是一种疾病，而是一种影像学诊断，多数患者无明显临床症状，是在体检胸部CT时偶然发现。 临床上，结节的种类繁多，有炎症的结节、淋巴结的结节，此外还包括肿瘤性的结节，肿瘤性结节又可分为良性肿瘤结节和恶性肿瘤结节。 良性肿瘤结节包括脂肪瘤、良性纤维瘤等；恶性肿瘤结节包括恶性胸腺瘤、恶性畸胎瘤等。一旦发现前纵隔结节，应进行进一步的深入检查，以明确病因，尽早诊治。

前纵隔结节不一定是肿瘤。需要先通过影像学检查，还要考虑细胞学，也就是组织病理学，通过组织穿刺明确其类型。前纵隔可能有肿瘤，也存在良性疾病。只有明确结节性质，才能指导后面治疗。如果是慢性淋巴结炎，可以不用处理；如果是结核，需要进行抗结核治疗；如果是肿瘤，按照肿瘤做相应治疗，比如手术、放疗或者化疗等。 纵隔分前纵隔、中纵隔、后纵隔，前纵隔比较常见的肿瘤是胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，还有甲状腺往下生长引起胸腔内的甲状腺肿瘤。明确结节性质时，要先通过影像学、CT、磁共振，以及病理明确来诊断，再做后续治疗。前纵隔有肿瘤也有非肿瘤，甲状腺也可往下生长到胸腔里到前纵隔。

纵隔肿瘤概念宽泛，根据肿瘤部位来源不同分类较多，如纵隔较长见的胸骨后甲状腺肿、前纵隔畸胎瘤，包括胸腺瘤、后纵隔神经源性肿瘤等，不同肿瘤类型治疗方法有所区别。纵隔肿瘤分良性、恶性。良恶性通常以术后病理诊断为主，纵隔肿瘤与常见肿瘤不同，是否手术治疗与多因素相关。首先确定来源、判断类型。恶性侵袭性胸腺瘤或恶性畸胎瘤，明显已侵及大血管，甚至神经源性肿瘤已将脊髓侵犯，此手术效果较差。常见纵隔肿瘤以良性肿瘤为主，特别2cm以上良性肿瘤，应以手术切除为主。

纵隔肿瘤的微创手术治疗取决于肿瘤的大小和分界，以及是否外侵至其他脏器。若为良性肿瘤，如心包囊肿或良性的胸腺瘤，微创手术已经成为一个标准的手术；若为恶性肿瘤，因其有可能侵犯上腔静脉或心脏等部位，尽量不要采取微创手术，应该采取开放手术的方式治疗。对于纵隔肿瘤，采用微创手术可行，但是需根据肿瘤的大小和外侵的情况具体判断。

根据不同的分区，纵隔肿瘤的常见类型有较大差别，上纵隔常见的肿瘤类型有胸腺瘤和胸内甲状腺瘤，前纵隔肿瘤包括畸胎瘤和皮下囊肿，常见的肿瘤类型是畸胎瘤；中纵隔肿瘤以淋巴类的肿瘤较为常见，有淋巴瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤；后纵隔肿瘤主要来源于神经，如神经鞘瘤，多数为良性，少数为恶性，通过肿瘤所在的位置，可以初步判断肿瘤类型。