胸腔积液

如果发现左侧胸腔积液时，要判断胸水的多少，如果提示胸膈角变钝，这时考虑为类肺炎性的胸腔积液，只需单纯进行抗感染治疗即可。如果左侧的胸积液量是中量或大量时，首先要穿刺引流，将胸水抽出后，尽量让患者这侧肺复张，复张后再去做相应的CT检查，判断有无占位影响。 如果是胸腔积液伴肺上占位时，考虑为肿瘤伴有恶性胸腔积液的发生，此时需针对肿瘤本身进行治疗。如果胸水抽出后，考虑是结核性胸膜炎，需进行抗结核治疗。

双侧胸腔积液对患者影响较大，因双肺受压，患者往往有明显的呼吸困难，首先要解决呼吸困难问题，因此治疗上要及时进行胸腔穿刺引流。同时对引流出的液体进行化验、检查，进一步明确是渗出液还是漏出液，并结合其它检查明确胸腔积液的病因，再针对病因选择相应的治疗，这才是最根本治疗。 若患者胸腔积液的病因是低蛋白血症，要积极补充蛋白质、白蛋白，提高血浆胶体渗透压；若是双肺感染，要进行积极抗感染治疗；若是肿瘤，要针对肿瘤进行化疗或靶向治疗。因此双侧胸腔积液治疗分两方面，一方面是抽出胸水缓解肺部受压的相关症状，是治标的方法，另一方面要查明病因，针对病因进行治疗，是控制胸水的关键，是治本的方法，两方面同时进行，以达到标本兼治的目的。

胸腔积液的检查主要包括以下几点：1、影像学检查：如胸部CT、B超检查，可了解积液范围、位置以及积液量；2、积液的生化检查：可了解胸腔积液为渗出液还是漏出液；3、积液的细胞学检查：可了解胸腔积液的良恶性；4、积液细菌或真菌培养：若怀疑胸腔积液由特殊感染引起，如怀疑结核杆菌引起，则可做相关的结核杆菌检查进行鉴别。总之出现胸腔积液后，可通过以上检查，明确胸腔积液的性质及产生原因，再采取相应的有效治疗手段消除胸腔积液。

肺积液指胸腔积液，积液不在肺内，而在胸膜腔内。胸膜腔由两层膜构成，脏层胸膜位于肺部，壁层胸膜位于胸壁，两层膜之间为胸膜腔，内含积水则为胸腔积液。胸腔积液包括炎症性积液及非炎症性积液，炎症性积液常见于结核、细菌感染或真菌感染；非炎症性积液常见于风湿免疫病、心衰、低蛋白及肿瘤等。 临床明确胸腔积液原因的最佳方法，是抽取胸腔积液进行化验检查，明确积液性质、蛋白含量，以及是否含有肿瘤细胞、结核分枝杆菌或其他细菌等。一般可通过胸腔积液检查，明确胸水为炎症性还是非炎症性，继而进行下一步处理。

CT检查是检查胸部疾患常用的手段，可以从以下几方面判断胸腔积液：1、若为单侧胸腔积液，则可在胸腔最低部，看到弧形的中等密度影；2、若胸腔积液合并气胸，可在胸廓下方最低部位，看到液气平面；3、若胸腔积液量较大，则可看到整体胸腔，呈现为一片白色的中等密度影，肺部则被压缩成小块低密度的含气组织。此时需要将胸腔积液完全引流，才可看清楚肺部情况；4、若为包裹性胸腔积液，一般可在肺叶中间、肺尖或胸壁任何部位，看到包裹性的液性暗区。此液性暗区周围，通常有明确的胸膜增厚迹象，可在CT定位下进行胸腔穿刺抽取。通常患者在积极治疗原发病后，多数胸腔积液可逐渐消失甚至痊愈，但建议在痊愈后，继续做CT检查，明确治疗效果。

胸腔积液的Light标准，广泛用于胸腔积液性质的诊断，主要包括以下内容：1、胸腔积液和血清蛋白的比值>0.5；2、胸腔积液和血清乳酸脱氢酶的比值>0.6；3、胸腔积液内乳酸脱氢酶的水平，达到正常血清乳酸脱氢酶水平上限的2/3。凡符合上述内容之一，胸腔积液即可诊断为渗出液，若不符合上述内容，则诊断为漏出液。胸腔积液是指胸膜腔内胸水吸收和产生发生障碍，导致大量胸内积水产生的一种临床症状。一般需通过相关检查，明确胸腔积液性质和来源，并积极治疗原发病后，才能有效控制胸腔积液。

包裹性积液患者，除需遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗原则外，还应配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等治疗，以促进胸腔积液吸收，防止胸膜进一步增厚及粘连。部分通过合理抗结核药物治疗，配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药，包裹性积液可明显吸收、减少甚至完全消失。胸腔内注药可有效降解胸腔积液中纤维蛋白，降低胸腔积液黏稠性，利于胸膜腔积液充分引流，使胸腔积液易于抽出、吸收，防止胸膜进一步增厚、粘连。如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，可以通过外科手术治疗。 包裹性积液属于渗出性胸膜炎特殊类型，多由于渗出性胸膜炎治疗不当或治疗不及时导致胸腔积液被局限、包裹，分布于粘连胸腔内形成。包裹性积液存在胸膜增厚、粘连等情况，并且因增厚胸膜血液供应较少，药物有效浓度降低，包裹性积液较难通过常规药物治疗吸收。

胸腔积液多少需要抽水，需根据积液量及患者是否有呼吸困难等症状决定。通常500ml以下的胸腔积液，称为少量胸腔积液，患者大部分无明显的临床症状，则不需要抽液。500-1000ml的积液为中等量胸腔积液，超过1000ml为大量胸腔积液。通常胸腔积液超过500ml，特别是引起肺部压迫，患者出现胸闷，甚至呼吸困难等症状时，则需要进行穿刺抽液。第一次抽取600-800ml，第二次抽取1000ml，抽取时不要过多或者过快，以免引起不良反应。胸腔积液是胸膜腔积液，正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起到润滑作用。胸膜腔中的积液量并非固定不变，即使是正常人，每24小时也有50-1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端吸收，其余液体由淋巴系统回收至血液，这时滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或者局部病变，破坏动态平衡，致使胸膜腔内液体，形成过快或者吸收过缓，则会产生胸腔积液。

抽完胸腔积液的卧床休息时间，需要根据积液多少、患者反应及身体素质判断。大多数患者在术后，若无特殊不适，经观察后血压、心率正常，可立刻自行活动，无需卧床休息。如果抽胸腔积液时，患者出现严重的胸膜反应，甚至需要紧急抢救，则需要立刻卧床休息，同时进行吸氧、心电监护等，观察患者血压、心率变化。如果患者的血压、心率，在2-3个小时内逐渐恢复正常，即可撤去监护，让患者自行活动，但若一直未恢复，则需要卧床休息直至恢复。

急性胸膜炎患者宜采取什么卧位，这个应该是急性胸膜炎应采取何种体位。体位有坐位、有斜坡位、有卧位，卧位可能有左侧卧位和右侧卧位。一般出现急性胸膜炎，患者可能会有胸痛、发烧，严重者甚至出现呼吸困难。因为胸膜炎以后会出现胸水，就会造成呼吸上的状况。发生急性胸膜炎后要分两种状况，一种是如果没有胸腔积液，单纯呼吸造成的疼痛，最好采取健侧卧位，即左侧胸膜炎，采取左侧朝上而右侧朝下，便叫健侧卧位，这样受伤有病的一侧胸腔就不容易受压，呼吸的时候可能就会稍微顺畅些；另一种情况是如果有胸腔积液，建议患友采取斜坡位，坐位不可能睡觉，就要用医院里的床摇高来平躺斜坡位，这样胸腔积液的水就会往下流，使上面的肺可以呼吸更顺畅。