胸痛

讲解医师：杨健之  （主任医师）
就职单位：上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科
来姨妈前有些患者会有胸痛的感觉，主要是乳腺的肿胀，因为我们知道在月经前期，主要是雌激素的作用，雌激素对乳腺也有增生促进的作用，到后期在排卵以后是孕激素的作用，孕激素作用到高峰以后，也会对乳腺导管有一定作用。雌孕激素联合作用会对乳腺有一个增生的作用，使乳房有肿胀、增大，以及胀痛的感觉，到月经期激素水平下降以后乳腺肿胀就会消退，所以在来姨妈以前激素水平如雌激素和孕激素正好都达到高峰，这个时候激素量都比较大，对乳房刺激作用比较大，所以会有胸痛的感觉。

近日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP）。本文总结了共识中需要明确的

急性心肌梗死典型临床表现为心前区和胸骨后胸痛。南方人多以胸闷为主诉，部分患者胸闷和胸痛症状不典型以牙痛、咽部紧缩感、肩臂酸胀不适，或恶心、呕吐、上腹部胀闷不适为首要临床表现。 患者初次心梗可能发生恶性心律失常，临床表现为突然的意识丧失、黑蒙、晕厥等。临床经验丰富医生会对急性心肌梗死症状考虑综合治疗如诊断时结合患者临床症状、心电图表现、心肌酶和心肌坏死标记物综合辨证。

胃食管反流病典型症状是反流和烧心，但是部分患者没有明显反流和烧心，而仅仅表现为胸痛。胸痛是胸骨后疼痛感，因为食道位于胸骨后，胃和十二指肠内容物反流到食管中对食管黏膜造成刺激，就会引发胸骨后疼痛，其特点如下： 1、好发于餐后以及夜间平卧位睡眠时，胸痛可表现为一种压榨样、烧灼样疼痛，持续时间较长，可达数分钟到数小时； 2、可放散到后背部、肩颈部以及面部，有时候难与心绞痛进行区分。 对于有胸痛的患者首先要除外心源性胸痛，也就是心绞痛、心梗等比较严重的疾病，除了心源性胸痛，在非心源性胸痛中胃食管反流病是最常见的胸痛原因。

胸口正中间疼叫胸痛，胸痛其实在心内科是最常见的一个症状，常常有病人因为胸痛到医院来。遇到一个胸痛，首先要了解是什么情况，要仔细问病人的情况，胸疼是哪个位置疼，疼痛多长时间。如疼痛了几分钟还是几小时还是几秒钟，要了解这种情况，另外胸痛时有没有其它表现，有没有心慌、出汗、有没有头晕。这叫伴随症状，还要问胸痛时吃没吃药，吃没吃硝酸甘油。另外还要询问含硝酸甘油的效果如何，如果含硝酸甘油很有效，含了硝酸甘油1分钟以内就好了，这种情况可能冠心病、心绞痛可能性就很大。 胸痛有很多原因，从胸壁开始皮肤，胸部皮肤有病如带状疱疹可以疼，肌肉筋膜，肌筋膜炎可以疼，骨头也可以疼，另外再往下胸膜、肺、心脏、纵隔这些都可以引起胸痛，包括胃和食管，特别是食管疾病也可以引起疼，这么多原因就要筛查。胸痛要把最重要的那部分去掉，最重要的疾病包括冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞，这4个病是危险性很大的疾病可引起死亡，把这些病一定要排除，排除了这些病再找医生慢慢查清楚给予相应的治疗。

胸痛主要原因为冠状动脉供血不足。冠状动脉是心脏的一条大动脉，主动脉根部分出两条血管，一条为右冠状动脉，另一条为左冠状动脉，此两条血管包裹心脏，心脏所有心肌的供血均来源于此。如冠状动脉供血不足，尤其在机体需求增加时，可发生无氧代谢，此过程产生的乳酸堆积后，刺激神经出现疼痛，即心绞痛。 冠状动脉供血不足主要有两种情况，具体如下： 1、物理原因：如主动脉关闭不全，心脏射入冠状动脉内的血液减少，导致其供血不足； 2、冠状动脉内出现斑块：此为最常见原因。血管内的脂质成分堆积在血管壁下，使血管管腔逐渐变小，进而供血减少。

老年患者出现胸痛，可能与诸多因素有关，常见原因包含以下几类：1、心源性胸痛：胸痛往往位于心前区，如心绞痛、急性心梗等，此类疼痛通常较为剧烈，且伴有心脏的压榨感甚至濒死感。当患者出现这类情况时，需要立即前往医院进行检查和治疗；2、肺部感染：老年患者出现胸痛并伴有咳嗽、发烧、咳痰等症状，需要考虑是否存在肺部感染，可到医院就诊，通过胸片、胸部CT等检查进行对症的抗炎治疗。若老年患者出现胸痛，并且合并有严重的血压下降、头晕、昏迷等情况，需注意是否存在急性肺栓塞的可能；3、动脉疾病：若胸痛合并有后背、前胸的撕裂感，则患者需考虑是否存在大血管夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等疾病；4、消化道疾病：如果患有反流性食管炎、食管肿瘤等消化道疾病，也可引起老年患者出现胸痛；5、骨科疾病：当老年患者出现骨质疏松时，如肋间神经炎、带状疱疹等，也可引起胸痛症状。因此，建议出现胸痛的老年患者到医院进行进一步检查，以区别不同的疾病类型，从而选择合适的治疗手段。

早期食道癌症状不明显，部分患者进食后可出现轻度异物感。病情加重可出现进行性吞咽困难、哽噎感，先是难咽固体食物，继而难咽流食，后期水和唾液也不能正常咽下，导致患者口中唾液较多，频繁外吐。若患者出现持续性胸痛或背痛，表示肿瘤已经侵犯食管外组织，如侵犯相邻动脉可引起前胸和后背的疼痛。多数食道癌患者长期不能进食，可导致消瘦、营养不良、恶病质等状态。

心肌梗死和心绞痛均为冠心病的不同表现。血管冠状动脉狭窄较轻时表现为心绞痛，即阵发性胸闷，持续时间较短，当狭窄程度越来越重，血管完全闭塞便可发生心肌梗塞。因此心绞痛和心肌梗死为同一病的不同发展阶段，临床表现相似。心肌梗塞前期症状如下： 1、安静休息或稍微活动后即可出现症状； 2、心绞痛持续10-20分钟，甚至更长时间； 3、症状较以往加重，胸痛持续时间变长，且伴随大汗、乏力等。

胸痛的原因较多，需要全面检查才可明确病因。如果胸痛的诱因较明确，如外伤、劳累或长期运动损伤，通常休息即可，无需通过检查明确诊断。如果为无诱因的胸痛，则可根据胸痛性质、部位、持续时间选择相应检查。主要如下：1、若为年轻患者，突然出现一侧的剧烈胸痛、胸闷，则要考虑自发性气胸的可能性，可通过X线胸片明确诊断。可根据气胸的严重程度，采取观察、抽气或闭式引流等方法缓解；2、如果胸痛伴有发烧、咳嗽、咳黄痰等症状，则通常提示胸痛可能合并肺部感染，需要进一步进行胸部CT检查明确诊断；3、如果胸痛位于心前区伴有绞痛、压榨感甚至濒死感，则多提示有心肌缺血或急性心绞痛的可能，需要做心电图、心肌梗死四项以及超声心动图等检查明确诊断；4、如果胸痛持续时间较长，则还需注意肺恶性肿瘤的可能，可需要通过CT检查明确诊断；5、如果上述检查均为阴性结果，则疼痛可能与胃肠道有一定关系，可通过胃镜检查明确诊断。