胸壁结核

胸壁结核是指壁层胸膜外的软组织和肋骨、胸骨（不包括胸椎及乳腺结核）因结核菌感染导致组织受到破坏，胸壁形成结核性脓肿或包块。胸壁结核不是结核常见的表现形式，但属于常见胸壁疾病之一，对胸骨破坏的发生率仅次于肋骨转移瘤，好发于青壮年，其中以男性居多。结核菌通过淋巴、直接播散、血行播散等途径侵入胸壁。病变部位多位于乳腺与腋后线之间的第3-7肋处，患者可有一般结核感染的消瘦、乏力、盗汗和低热等症状，发病初期按压胸壁有波动感，进展到炎性反应期，脓肿表面可出现红、热、肿胀和压痛，当脓肿破溃可流出乳白色豆渣样脓液，形成慢性窦道，经久不愈。需及时诊断、治疗，若胸壁出现肿胀、疼痛，则说明已发生组织浸润、坏死、脓肿形成，此时内科治疗效果不佳，建议在有效抗结核治疗的前提下进行手术治疗。

胸壁结核术后多久恢复的问题要求术前必须经过足够疗程的抗结核治疗。胸壁结核的手术和肺癌不一样，像肺炎病人一旦确诊以后需要尽早择期手术治疗，可以大大提高病人术后生存率。胸壁结核确诊以后需要经过至少2-4个月的正规抗结核治疗，把胸壁结核病灶控制的比较稳定，再做胸壁结核手术。如果抗结核疗程不足而手术时间过早，影响结核病变的播散，影响手术刀口的恢复。胸壁结核术后病人需要继续抗结核治疗6-12个月，达到疗程再停用抗结核药物治疗。

绝大多数胸壁结核经过正规抗结核治疗可以治愈，治愈率达到95%。胸壁结核复发率不到5%。胸壁结核的复发与很多因素相关，胸壁结核的病人应用抗结核的药物疗程不足而擅自停药，增加复发的风险。其次，存在胸壁结核耐药的情况，如果属于耐多药的胸壁结核治疗难度比较大，复发的风险比较高。胸壁结核复发与患者自身因素密切相关，有的病人合并糖尿病，血糖控制不理想，或者有自身免疫缺陷性疾病，也会大大增加胸壁结核的复发风险。

胸壁结核绝大多数是继发性感染，原发病灶一般是肺结核、结核性胸膜炎、胸壁结核。结核分枝杆菌经过淋巴管从原发病灶经淋巴结传播到胸壁组织，引起胸壁结核。结核分枝杆菌通过血液循环突破胸壁组织，还有临近结核病灶直接穿透胸膜入侵胸壁组织引起胸壁结核，这是主要的三种方式。 胸壁结核一旦确诊以后需要尽早抗结核治疗，有些胸壁结核可以通过内科治疗达到治愈。有时候拖延病情，加重病情需要外科手术治疗，增加病人负担和疾病痛苦。

胸壁结核破溃其实是胸壁结核脓肿增大后本身疾病演变的过程，就像吹气球一样，气球越吹越大，气球的壁变得越来越薄，最终在压力比较薄弱的地方破溃。结核性脓肿增大以后对皮肤的压力越来越大，最终在皮肤压力薄弱处破溃，至于破溃对病人是好是坏，分两面性。 大部分结核性脓肿通过皮肤表面向外破溃，破溃以后病人的肿胀、疼痛症状都会得到有效缓解，但是少数胸壁结核通过胸壁向内破溃到胸腔里边，对病人的危害性比较大。脓肿破溃到胸腔以后容易形成结核性脓胸或者液气胸，增加病情严重性，增加治疗难度，严重时需要外科手术治疗。

胸壁结核脓肿在早期的时候表现为无痛性冷脓肿，局部按压有波动感，表面皮肤没有红、肿、热、痛的表现。随着结核性脓肿逐渐增大，后期皮肤出现发热、发红、肿胀、疼痛的症状。 随着结核性脓肿继续增大，最终可能出现破溃，通过破口可以引流出乳白色豆腐渣样的脓液，而且破口处不经正规的抗结核治疗很难愈合，容易形成长期不愈合的慢性窦道。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

胸壁结核的脓肿一旦发生破溃，多数会形成经久不愈合的慢性窦道，会有脓液和坏死物质引出。建议保持创面干燥清洁，并在规律抗结核治疗2-3个月以后积极的手术治疗。首先可以避免局部创面混合细菌感染，其次，通过手术能够比较彻底的清除病灶内坏死组织，甚至破坏后的肋骨质，也能够封闭瘘管，促进创面愈合，并且可以恢复胸壁创面的美观。 部分患者在不确定结核的情况下做了局部病灶的切除手术，但是术后没有经过规范的抗结核治疗，造成结核杆菌在创面繁殖播散，导致局部缺口创面有脓肿形成。此时不应急于再次手术，应该予以规范的全身抗结核治疗。同时，局部创面通过注射异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，予以创面开放以及留置纱条填塞引流，1-2个月以后根据患者的创面情况再行手术治疗，扩大病灶清除范围以及转移胸壁肌肉填塞创面，促进创面愈合。

胸壁结核属于全身结核，治疗以全身抗结核治疗为主，再结合局部治疗。胸壁结核的患者，手术最佳时机是在全身规范抗结核治疗2-3个月左右之后。若胸壁结核病灶部位出现脓肿，以及破溃以后形成经久不愈的瘘道时，建议手术治疗。手术治疗的分类如下所述： 1、单纯切开引流术：指胸壁脓肿的单纯切开引流术。将患者病灶切开并引流干净后，局部应用异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，填到纱条里进行填塞换药治疗； 2、病灶清除术：将患者受破坏的骨质以及整个结核病灶切除后，清洗残腔，再转移周围胸壁的肌肉进行创面填塞，在皮下脓腔里留置引流管，进行术后的负压吸引治疗。目的是达到病灶彻底清除，同时减少渗出。通常术后2周左右，若患者切口红肿基本已经消退，愈合完好，可以拔出引流管，考虑出院。 手术后建议休息1个月左右。对于部分特殊的病人，若病灶范围比较广泛，胸壁缺损组织比较多，导致患者的创面一期缝合比较困难，会开放患者的创面进行纱条填塞引流。在创面肉芽组织生长以后，渗出很少的时候，再考虑进行二期切口缝合，患者的恢复时间会相对比较晚，一般要2-3个月左右。因此，对于胸壁结核的患者，一旦发现，应及时前往正规医疗机构就诊，避免延误患者治疗。

胸壁结核属于全身结核病，是由于结核分枝杆菌所引起的慢性传染病。因此治疗需从总体上考虑，在抗结核治疗的同时，还要加强患者机体的抵抗力，可以通过增加营养补充患者所需的热能和营养素，满足患者体内结核病灶修复的要求。因此，对于结核病患者需强调营养均衡。 结核病无特殊禁忌症。患者应以高热量、高蛋白质的饮食为主，如肉、禽、蛋、乳、大豆制品以及维生素等，多食用新鲜蔬菜和水果。此外肉类、蛋类以动物内脏中富含维生素A，酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6，也应多进食补充。同时还要注意钙和铁的摄入，钙是结核病患者病灶钙化所需原料，因此应每天饮用牛奶250-500g左右补充钙剂与铁剂。若患者没有相关食物的过敏体质，无需特殊忌口。