胡志

对于肝结石检查手段最常用的是超声检查。超声检查能够了解肝内胆管结石位置、数量的多少以及是否合并肝脏实质病变，如肝脏萎缩、肝脏硬化等情况。另外较为精确的检查是腹部增强核磁，对于肝脏是否合并恶性肿瘤，以及胆道显影会更为清晰。 在做肝脏切除手术前，必须进行相关核磁检查，CT检查也能够起到类似作用。但目前在肝脏胆管结石过程中，更愿意接受核磁影像结果，因为对胆道显影更有优势。除特异的影像检查外，还有常规检查，如血常规、生化、凝血以及肿瘤标志物，均为了解患者一般情况以及肝脏功能情况的重要指标。如果预计切除肝脏一部分，还要进行肝脏储备功能检测，检测残余肝脏是否能够维持身体所需，做出十分精准的评估。对于复杂肝脏切除手术，甚至需要进行3D重建，借助于影像学技术，对于需要切除肝脏和切除病灶进行可视化三维重建，从而对规划手术方案、医生了解切除病变非常具有帮助。

肝结石是否需要手术根据患者的情况而定。如是单发结石，未引起不适，且未引起肝脏硬化或肝脏萎缩，这种情况下通常只需要定期观察、随访，无需手术。但如果患者结石发生在较重要的位置，如左、右肝管汇合处，或者位于肝段和肝叶开口处，导致肝脏出现萎缩，肝脏实质出现病变，一定要积极处理，把结石取净，同时要将萎缩肝段或者肝叶切除，这样相关病变胆管能够去除，避免造成恶变情况的发生。 对于严重胆管炎的患者，需要积极抗炎，也需要在抗炎控制后将结石清除，通畅引流，避免结石再此形成。而对于多发结石，或者左、右肝均存在多发结石，一次手术无法解决问题，需要多次手术。经皮经肝胆道取石是对于复杂胆道结石患者保留肝脏实质非常良好的补充，但只在特别有经验的中心开展。对于严重的肝内胆管结石，肝脏呈硬化表现，肝功能失代偿，肝移植是唯一有效的治疗方法。

肝血管瘤手术后洗澡时间需根据患者手术的类型、创伤大小确定。手术后洗澡没有明确的时间点，如果使用合适的敷料，术后第一天、第二天均可以洗澡。当然如果没有合适的敷料，在伤口愈合后洗澡较为理想。目前外科手术方式包括腹腔镜下血管瘤摘除、肝部分切除、开刀血管瘤切除或肝部分切除以及更微创的方式，如经皮射频消融术或者微波消融术以及经动脉血管瘤栓塞术，均为目前可供选择的治疗方案，也都是治疗血管瘤的手术方式。如果是进行栓塞或者说是做经皮消融手术，伤口愈合则可以洗澡。但如果患者状态较弱，如年老体弱、无法下地活动，或者生活不能自理洗澡则需延后。 目前存在伤口外用敷料，且多数可以防水。所以应用防水敷料后，洗澡不受影响。尽管伤口尚未完全愈合，或者患者处于恢复过程中，其同样可以洗澡。

肝内实性结节是肝脏外科较为关注的问题。肝脏实性结节，除恶性肿瘤外，还有很大一类是良性肿瘤。在实性结节中最常见的是肝血管瘤，其为肝脏最常见良性肿瘤，该部分良性肿瘤通常通过超声或者增强CT核磁能够明确诊断，无需特殊处理。如果增长过大，或者造成症状之后，才需加以处理。另外肝腺瘤，还有少见的FNH，即局灶增生结节，在临床中也会存在，在年轻人当中较为多见，特别是肝血管瘤，对于长期服用避孕药的女性患者同样较为多见。上述肿瘤如果发现较早，均可定期观察。但如果生长过快，或者存在破裂内出血的表现，需要通过外科手术切除。 除良性肿瘤之外，肝脏恶性肿瘤也是较为关注的问题。通常患者存在乙肝、肝硬化病史、酒精性肝炎病史，或者非酒精脂肪肝病也容易发生肝内结节性病灶。如果是存在慢性肝病病史的患者，出现这种情况之后，一定要进行腹部增强CT和增强核磁检查，了解病变性质。如果及时发现恶性肿瘤，通常能够获得较好的预后。

对于肝结石的危害情况需要根据患者具体情况进行分析。如果是单发肝内胆管结实，通常不会存在明显症状，通常通过体检才能发现，这种情况下不需要进行过多特殊处理，只需要定期随诊观察即可。但如果是多发结石，或者结石发生在重要位置，如左、右肝管汇合处，或者位于左肝管或者一侧叶或者段的汇合位置，导致一侧肝脏肝段或者肝叶萎缩，需要积极处理。因为会引起肝脏胆管壁病变，反复炎症修复可能会导致肿瘤的发生。 所以对于合并肝硬化，合并有肝脏萎缩，则一定要进行处理。另外如果肝内胆管结石是弥漫性病变，合并有严重胆管炎，也需要积极处理。通常在进行抗炎时，需要积极想办法将结石清除。总体原则是需要去除结石，通畅引流，尽量减少结石复发。如果结石持续存在、且数量增多，无法完全去除，最后进展到肝脏肝硬化状态。这种情况较为危险，只有肝移植才能够挽救已充满结石的肝脏。而常规办法，如取出结石，切除部分肝脏均不能使疾病得到缓解。

肝纤维化是临床中常见的病理状态。各种慢性肝病进展到一定程度均会出现，称为肝纤维化状态。肝纤维化是肝脏细胞受损后反复修复，很多周围的成纤维细胞以及巨噬细胞等会形成大量纤维成分，最终进展形成假小叶。进展期肝纤维化往往提示疾病已经到较严重的程度，目前都在尝试药物或者治疗方式能够使肝纤维化得到逆转，但不幸的是现在还没有良好药物能够使肝纤维化逆转到之前的状态，所以现在还没有药物或者方法能够使其治愈。但还是有办法使其控制在比较好的状态，使患者生活质量不受影响。 治疗时需要明确导致肝纤维化的原因。肝纤维化在中国最常见的病因是病毒性肝炎、酒精、药物以及血管性疾病导致。所以在治疗前需要明确病因，明确病因之后，针对病因进行特别干预。如果是病毒性肝炎，如乙肝，可用抑制病毒的药药物。如丙肝，已经有能够根除病毒的药物出现，所以均得到很好的控制；对于酒精性肝炎，最重要的是戒酒；而对于药物性肝损伤，需要远离导致肝脏损伤的药物；免疫相关疾病导致的肝损伤，需要采用免疫抑制药物进行治疗。除药物外，还有生活方式调整，平时需要注意休息，生活要保持规律。饮食上要注意进食新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激、腌制食物摄入，包括熏制食品等。最重要的是戒烟、戒酒，尤其是酒对于肝脏的伤害较大。

电除颤的禁忌症如下： 1、洋地黄中毒引起心律失常，如室性早搏、房室传导阻滞不能进行电除颤治疗，但洋地黄中毒引起室颤可以进行除颤治疗； 2、缓慢性心律失常，包括病态窦房结综合征，伴有高度或者完全性房室传导阻滞的房颤、房扑、房速，严重低钾血症的患者都不能进行除颤治疗。 心脏骤停非常常见，心脏骤停的常见原因为冠心病，比如中毒、脑血管意外也可以导致心脏骤停，尤其是心律失常导致的心脏骤停最常见。心律失常以心室颤动最常见，如果出现心室停搏，需要进行电除颤，电除颤不能盲目进行。不能明确心律失常的类型，需要在医务人员的指导下判断是否需要进行除颤治疗。

讲解医师：胡志  （主任医师）
就职单位：辽宁省朝阳市中心医院核医学科
骨质疏松建议多吃含钙和维生素D丰富的食物，导致骨质疏松的原因比较多，但补充钙和维生素D是基础治疗，含钙丰富的食物主要推荐牛奶、蛋黄、鱼、虾、坚果、豆制品、海带、虾皮、牛肉、瘦猪肉、禽肉等。一些绿色蔬菜也建议多进食，如西兰花、芹菜、芸豆、油菜、白菜等。水果主要推荐苹果、黑枣、杏脯等，但含维生素D丰富的食物主要是各种鱼类和动物肝脏。\n除此之外，多晒太阳也有助于补充维生素D，可以适度锻炼身体、生活起居规律、不吸烟、不喝酒等，养成良好的生活习惯，对提高骨密度也是大有裨益。

心电图显示窦性心律是一个非常正常的结果，绝大部分人都是窦性心律。因为正常的心脏节律起源于心脏的窦房结，从窦房间发出来的心律往下传导就引起了窦性心律。这个窦房结就是心脏节律的最高司令部，它发出来的心率才是正常的心率，称为窦性心律。另外，还有房室结心律、房颤心律等都是异常的心律。正常的心律就是窦性心律。 心电图上窦性心律可以表现为有一个小的P波、QS波、T波，尤其是能看到P波。如果看不到P波则需要引起注意。P波的长度有规定的参考值，如果P波特别长，就是极度的房室传导阻滞，说明窦房结可能有问题。还有一种窦性心律是心跳特别慢，叫病态窦房结综合征，就是传导特别慢，只有30-40次/分，不超过50次/分。这种情况的窦性心律实际上属于异常。

左肝血管瘤不是十分严重的情况，因为血管瘤是良性疾病，在早期通常没有任何症状。如果血管瘤较小，不会对周围临近脏器有任何压迫，生长速度不快，所以也不会导致患者出现转移的情况，所以无需过于紧张。但是在部分特殊情况下，如血管瘤生长得过于快速，一年生长几厘米，或者血管瘤生长的过大，压迫胃、十二指肠以及食管，则建议进行外科手术，将血管瘤切除。还有一种比较少见的情况是血管瘤破裂出血，或者血管位于左肝特别接近边缘的位置，容易导致出血，这种情况下也建议进行外科手术。 患者如果没有任何症状，不建议进行外科干预，定期随访观察即可。随访观察可以进行超声、CT，或核磁检查。但首选超声检查，因为超声较为经济，且创伤较小，因为不需要注射药物也不需要暴露于X线射线下。