胡志

混合痔指的是直肠下段的血管性沉淀，病理性扩张或增生，于齿状线下曲张的痔下静脉丛，发病率高，在肛肠疾病的发病率中占83.8%，而女性在混合痔里又占了70%，男性占了30%。现在生活节奏快，生活习惯不好，造成了混合痔以成倍的速度增加。混合痔的临床表现包括疼痛、痔核的脱出、出血、肛周瘙痒或湿疹。 1、疼痛：一般混合痔的内痔不会疼痛，但是它反复脱出，炎症刺激造成了痔下静脉丛的扩张、迂曲、水肿，出现循环障碍就会出现疼痛； 2、出血：一些患者大便反复刺激摩擦会出现团块破溃，出现便血； 3、痔核脱出：起初在痔疮不很严重的情况下，在解便的过程中，肿块脱出以后会自行缓解，但是没有干预，没有治疗的时候，它会越来越重，最终发展到痔块脱出，不能自行还纳，会卡压在括约肌以下的部分引起水肿，引起疼痛； 经常性的肿物脱出会造成直肠黏膜黏液的大量渗出，黏液的大量渗出侵蚀肛周的皮肤，会形成瘙痒或者形成湿疹。 混合痔的病因具体如下： 1、经常性的久坐久立，造成了直肠下段的静脉回流障碍，静脉回流障碍会造成静脉迂曲、扩张，形成团块； 2、经常性的食用辛辣刺激性的食物，会明显影响到排便，直肠下段会经常受到刺激，引起循环障碍； 3、老年人的盆底肌肉松弛以后会引起直肠下段的脱垂，也可以引起混合痔； 4、肛周炎症反复刺激会引起水肿，引起静脉的曲张，形成团块。 混合痔需观察肛周的情况，有无皮赘的形成，通过指诊触摸齿状线，周围有无柔软的包块，指套有无染血，以诊断混合痔。第二个混合痔的检查就是肛门镜检，肛门镜检查有两种方式，第一个是电子肛门镜，了解直肠下段的病变情况，第二种就是肠镜检查。肠镜检查相对较好，能明确患者出血的部位，排除结直肠肿瘤的可能性。 混合痔的治疗原则为没有症状的痔不需要治、有症状的痔解决症状、首先是保守治疗，保守治疗不成功才考虑手术治疗。保守治疗包括饮食习惯和生活习惯的指导，少吃辛辣刺激性的食物，保持大便通畅。局部使用药物再加上坐浴，多数的患者疼痛、出血或者肿物脱出的症状会明显的改善。如果经过规范的保守治疗以后，这些患者的症状不能够改善，才到最后一步手术治疗，如外剥内扎术、套扎术、圈套法、PPH治疗的方式。 混合痔的注意事项包括： 1、忌久坐久立，以保证直肠下段的血管压力始终不是最重的，不会造成曲张； 2、经常做提肛的动作，人为的让肛门出现收缩、扩张，这样会锻炼盆底肌、括约肌，使肌肉发达能够衬托住直肠下段的肛垫，不会让它出现脱垂； 3、忌辛辣刺激性饮食，多数情况要吃清淡的多纤维食物，保持大便通畅。 在这个过程中如果做了手术，除了以上的因素之外，还要定时换药，养成定时排便的习惯。

肝多发小囊肿是临床上常见问题，往往是通过体检发现。体检时候超声提示肝脏多发小囊肿，其实不用过于紧张，因为肝脏囊肿大部分都是先天性，这种先天疾病不会对身体有任何影响。其中有一部分是单发囊肿，单发囊肿和多发小囊肿在临床中均较为常见。在此情况下，不需要太过于紧张，通常对肝脏功能都没有影响，也不会造成不适的感觉。大部分通过体检发现，发现后积极随访即可。 如果囊肿生长得过快，如在半年或几个月时间生长几厘米，则需要重视，需进一步做增强CT和增强核磁，了解有无腹壁结节或者实性结构，对于这种情况要积极手术。超声对于诊断肝多发性囊肿已经足够，通常诊断都比较明确。这种情况下只需要定期复诊，推荐3-6个月，即体检一年查一次，中间自己再进行一次检查即可。 所以对于肝多发小囊肿，出现这种情况也无需紧张，属于良性病变。

窦性心律不齐处理措施如下： 1、最常见的窦性心律不齐：常见于小孩、青少年，属于正常的现象。因为发育还不够完全，可以出现窦性心律不齐，而且这种窦性心律不齐多跟呼吸频率有关系，吸气的时候会加快，呼气的时候会减慢，这属于生理现象； 2、非生理性情况：比如用过药物，洋地黄中毒时心率就特别不齐，使用吗啡、β受体阻滞剂时可以出现窦性心动不齐，这是由药物所致； 3、窦性心律不齐合并窦性心律过缓：同时还有房速或者室上速等心动过速的情况叫病态窦房结综合征，需要进一步控制。 如果由于药物引起窦性心律不齐，需要改善、调整药物或减量药物的使用，比如减少洋地黄的使用、用药物拮抗吗啡的作用、减少或者不用β受体阻滞剂等，多可以改善窦性心律不齐。但是对于病态窦房结综合征引起的窦性心律不齐，需要使用起搏器来治疗。

肝结石也称为肝内胆管结石，症状根据患者情况差异较大，具体情况如下： 1、静止型：早期如果没有引起任何症状，通常没有感觉，则称为静止型。往往结石在肝内不会引起患者任何不适，可能偶尔会有上腹部不适感，进食后会有钝痛感，但大部分情况下处于静止状态； 2、炎症型：可导致患者出现胆管炎类似表现，出现发热、黄疸、腹痛，特别是在进食油腻之后容易诱发，此时需要积极处理。因为胆管炎可能造成肝内脓肿形成，严重者甚至会形成感染中毒性休克。如果发生这种情况，对于患者的处理较为棘手，对于合并糖尿病的老年患者，感染很难控制，手术处理也非常危险； 3、梗阻型：结石导致肝内胆管阻塞，肝脏出现部分萎缩，这种情况下同样需要外科积极干预。因为长时间梗阻导致肝脏萎缩后有可能导致恶变情况的发生； 4、硬化型：尤其是肝内弥漫性胆管结石，肝脏处于肝纤维化，肝硬化状态，最后肝功能失代偿、肝功能衰竭，这种情况下只能通过肝移植加以解决。

肝结石手术后可能复发，肝结石手术通常称为肝内胆管结石手术，肝内胆管结石手术方式包括单纯取结石，这种情况下复发率较高，因为导致结石形成的原因可能是肝内胆管先天性异常。所以如果是单纯取出结石后，胆管结构异常没有办法改变，有可能在经过一段时间后再形成结石，为在临床过程中常见的一种情况。 对于肝内胆管囊状扩张的患者，通常没有较好的办法解决扩张和狭窄状态，所以取完结石一段时间后会再次形成结石，甚至多发结石。这种情况下唯一的办法是在等肝功能进展到较差的状态，结石进展到无法控制后进行肝移植。另外，对于曾经进行过外科手术，如胆肠吻合手术的患者肝内胆管结石取完后，尽管结石得到一定好转，但是有可能反复发生胆道感染，且胆道狭窄情况依然存在，会导致再次形成胆管结石。

肝血管瘤术后并发症是临床上非常关注的问题。手术方式不同，其并发症也存在差异。外科手术切除主要是担心术后出血问题，如血管瘤切除后断面渗血，以及有无胆瘘问题，即断面上有无胆汁渗出。以上两种情况在术后早期可以观察，当然也有迟发胆瘘，但相对较少。术后也可存在感染问题，如有出血、胆瘘引流不通畅，很容易积存在腹腔之内，积存液体均是感染原。所以一旦形成出血或者胆瘘之后需要积极引流。对于出血还需要判断出血量和出血速度，如果出血特别快，且是血管性出血，出血量较大，则需要积极处理，需要进行二次手术。 另外对于血管瘤的远期并发症还需要注意，有无肝脏功能严重损害的情况。尤其是对于占据肝脏一半以上的血管瘤，切除血管瘤之后，需要小心剩余肝脏的功能恢复情况。最后需要注意血管瘤再次复发，血管瘤尽管是良性病变，但是也有可能生长，因为血管瘤很多是多发存在。对于小血管瘤通常不会进行过多处理，因为往往只切除最大的一枚。现在可借助外科新手段，如射频消融，在避免损伤过多肝脏实质情况下，将肝内小血管瘤进行处理。

心脏骤停一旦发生，如果得不到及时抢救复苏，4-6分钟后会造成脑和其他重要器官组织不可逆损害，心脏骤停后的心肺复苏必须在现场立即进行。心肺复苏的程序，首先需要评估现场环境是否安全，操作程序如下： 1、判断患者意识，用双手轻拍患者双肩，问怎么啦，患者无反应，检查呼吸，观察患者胸部起伏至少5-10秒，告知没有呼吸，及时呼救和推抢救车、除颤仪； 2、判断患者是否有颈动脉搏动，用右手中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动，需判断5-10秒以上； 3、松开患者的衣领以及裤带； 4、进行胸外心脏按压，两乳头连线胸骨正下1/3处，用左手掌跟紧贴患者胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂伸直，用上身力量用力按压30次，按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm； 5、打开气道，采用仰头抬颌法，注意患者口腔有无分泌物、假牙； 6、进行人工呼吸，应用简易呼吸器，一手以CE手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分； 7、继续持续2分钟的高效率心肺复苏，心脏按压和人工呼吸比例为30:2，操作5个周期，最后需要判断复苏是否有效，听患者是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉搏动，复苏以后患者需要进行进一步生命支持。

中暑在日常生活非常常见，尤其是夏季高温中暑会比较常见，中暑患者的处理方式如下： 1、紧急救护，脱离高温环境，迅速将中暑者转移至阴凉通风处休息，让患者平卧，头部抬高，松衣解扣； 2、补充液体，如果中暑者神志清醒，并无恶心、呕吐，可以饮用含盐的清凉饮料、茶水、绿豆汤等，起到即降温又补充血容量的作用； 3、采用人工散热的方法，使用电风扇等散热方法，但不能直接对着患者吹风，防止造成感冒； 4、采用冰敷的方法，可在头部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，用冰块、冰棍、冰激凌等放入塑料袋内封严密即可，也可应用冷水或者30%酒精擦浴，直到皮肤发红，每10-15分钟测量一次体温。

在医疗机构内部抢救出现心跳呼吸骤停的患者，心肺复苏电除颤时所使用的是手柄式除颤器，除颤电极为手柄式，要求电极放置位置为胸骨右缘第二肋间和左侧第五肋间，腋中线处及心尖部。在公共场所或者居家所使用的除颤器为自动体表除颤器，是一种小型便携式除颤器，电极安放位置要求为左侧心前区或者左侧背部肩胛骨下角处。 心脏骤停在院内或者院外都非常常见，心脏骤停的病因为冠心病、心律失常等心源性疾病最常见，其它疾病，比如中毒、多脏器功能衰竭症状、重症感染、脑血管意外等都可以出现心脏骤停。出现心脏骤停的患者，如果是心室颤动等心律失常导致，需要进行电除颤治疗。

肝窦阻塞综合征是相对少见的疾病，主要病理是肝窦阻塞。肝脏窦血管包括小叶间静脉、小叶静脉、肝后静脉的炎症，或者各种有毒物质导致血管内皮损伤，导致肝脏流出道病变，最后出现肝脏一系列病理生理反应。包括肝脏肿胀、肝脏功能失代偿、黄疸以及大量腹水、凝血功能障碍，进一步可出现肝功能衰竭表现。所以肝窦阻塞综合征在临床过程中并不多见，在国外可能与骨髓移植前处理有关，国内主要与中成药应用有关，如土三七这一类药物，因为含有吡咯化合物的物质，对肝脏窦血管内皮会有损伤。 首先明确诊断疾病后，才能做出恰当治疗。在明确诊断之前，要排除其相关疾病，如常见病毒性肝炎、酒精性肝炎以及药物性肝损伤等相关临床常见疾病导致的肝脏功能损伤。排除这些问题后，结合特殊病理检查、特征影像学检查以及临床表现明确诊断。明确诊断之后，最重要的是给予最基本支持的治疗，另外需要抗凝治疗。因为在急性期和亚急期给及时进行抗凝治疗，能够使肝窦阻塞情况、血栓情况得到一定缓解。如果疾病进一步进展，出现肝功能失代偿，可能需要继续进行外科相关治疗。如果出现顽固性腹水，需要在门静脉、腔静脉之间放置支架管，称为TIPS。另外，如肝功能失代偿再进一步进展，出现肝功能衰竭，肝移植是最佳治疗方案，所以患者需积极到肝病专科医院进行治疗。