胎盘植入

胎盘与子宫粘连属常见情况，因胎盘绒毛传入子宫壁表层而形成粘连，但不同于胎盘植入，粘连只存在于表层，生产时部分可剥离，从而有可能导致子宫收缩不良引起出血，甚至大出血。患者需了解该病具体来源，平素注意子宫养护。

疤痕子宫怀孕注意事项如下所示：1、监测胚胎生长部位：疤痕子宫怀孕后需注意进行检查，第一胎如为疤痕子宫，则第二胎怀孕胚胎种植部位较为关键，此时应注意是否种植于宫内疤痕切口部位，若种植于疤痕切口部位，则称切口妊娠。切口妊娠分为不同类型，如一类切口妊娠、二类切口妊娠、三类切口妊娠，若继续妊娠可能发展为前置胎盘、胎盘植入，导致大出血风险；2、警惕子宫破裂：疤痕子宫在妊娠晚期、中晚期时，需警惕子宫破裂风险，虽然发生概率较小，但部分孕妇可能出现此类情况。终止妊娠需根据切口妊娠类型，给予不同处理方式，选择先介入再清宫或手术清宫，需根据医生对孕妇进行全面评估后，决定终止妊娠方式如疤痕子宫怀孕位置正常。整个妊娠过程较好，基本无特别风险出现则可以继续妊娠，一般无严重并发症出现。

若患者有剖宫产史，导致此次妊娠前置胎盘的发生，且胎盘位置位于子宫疤痕处，则称为凶险性前置胎盘，多伴随胎盘植入。若患者孕周较小，出血量不多，应尽量延长孕周至36周，再行剖宫产；若患者在妊娠34周前出现症状，则应首先促进胎肺成熟，提高胎儿生存率后再行剖腹产。但若患者情况较为紧急，则应首先以抢救孕妇为主，需及时进行手术治疗。

前置胎盘剖宫产并发症具体如下： 1、产后出血，胎盘附着在子宫下段，当切开子宫时，有时不可避免地切到胎盘，会导致术中出血明显增多。分娩后下段肌层较薄弱，加上有胎盘覆盖，收缩力较差，附着在此处的胎盘剥离后血窦不容易关闭，容易发生产后出血，这是最严重的并发症； 2、植入性胎盘，即胎盘植入，因为子宫内蜕膜发育不良等原因胎盘绒毛植入到子宫肌层。下段肌壁薄，所以胎盘绒毛特别容易植入，胎盘剥离面不全可发生大出血； 3、产褥期感染，前置胎盘时胎盘在子宫下边，常覆盖宫颈内口，所以当胎盘剥离后比较接近宫颈内口，且细菌容易从附着面侵入子宫的胎盘剥离面，有的可以达到宫腔内，所以造成产后感染的机会也增多。

到37周以后，如果诊断的前置胎盘仍未发生出血，存在以下两种情况： 1、前置胎盘仍未发展到对子宫壁的严重侵袭程度，孕妇仍未发生宫缩，没有发生胎盘和子宫壁剥离面形成而导致的出血，此时并不出血； 2、前置胎盘的程度非常严重，以至于深度、胎盘小叶已经侵蚀到子宫肌层里，即发生胎盘植入；当前置胎盘合并有胎盘植入的时候，通常胎盘也不容易发生子宫壁剥离，因此也不容易形成出血。 前置胎盘是指孕28周之后，胎盘位置比较低，位于子宫下段，达到或者超过宫颈口的水平。根据前置胎盘的种类，以及胎盘覆盖宫颈口的程度可以分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。这三种情况合称为前置胎盘。 前置胎盘一个最大的危害就是在孕中晚期发生无痛性的大量阴道出血，导致孕妇发生失血性休克，从而危及孕妇和胎儿的生命安全。 前置胎盘是否发生出血，需通过B超还有核磁进行诊断。如果同时合并有胎盘植入，则需及时终止妊娠，以保证孕妇的安全。如果通过B超和核磁诊断未合并胎盘植入，前置胎盘未发生出血则可以继续观察；如果是边缘性前置胎盘，还可以期待到38-39周左右终止妊娠；如果是中央前置胎盘和部分前置胎盘，也考虑在37-38周左右终止妊娠。

完全性前置胎盘的患者，孕期一定要注意卧床休息，尽量避免下地，也尽量避免走路，在休息方面要尽量做到位。孕妇应尽量在床上休息，避免因劳累引起宫缩，并避免胎盘和宫壁的剥离面形成从而引起的出血。到36-37周以后，中央性前置胎盘则需酌情考虑终止妊娠。如果合并有胎盘植入，则于36周左右就要终止妊娠；如果没有合并胎盘植入，则可以观察到37周终止妊娠。 完全性前置胎盘属于前置胎盘的一种。前置胎盘一共有三种分类，即完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。部分性前置胎盘就是胎盘遮盖一部分宫颈口，边缘性前置胎盘即胎盘的下缘达到子宫颈内口的水平。在这三种前置胎盘中，中央性前置胎盘无疑最为严重。通常在孕中晚期会突然发生无痛性大量阴道出血。

前置胎盘剖宫产大出血概率相对较高，前置胎盘进行剖宫产，如果子宫切口无法避开胎盘，出血可明显增加。前置胎盘子宫下段肌层收缩乏力、收缩力差，容易发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘剥离创面、血窦不能关闭，从而可能造成大出血，是前置胎盘比较常见的危害。 前置胎盘剖宫产发生大出血概率非常高，术前一定要和孕妇及家属进行充分沟通，告知家属及孕妇前置胎盘剖宫产中，术中有可能出现大出血，甚至必要时进行子宫切除术。术前应备好血源，以及做好多学科协作、术中各种止血技术应用的准备。如果术中出血量达3000-5000ml，必要时应该立即行子宫切除术，抢救孕产妇生命。

中央性前置胎盘孕妇在36-37周剖腹较好，根据前置胎盘的不同类型以及是否有阴道出血，剖宫产时间不同。如果中央性前置胎盘伴反复出血，36周可以终止妊娠。如果中央性前置胎盘不出血，可以到37周左右进行剖腹产。如果中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，甚至有胎盘植入的情况，终止妊娠的时间需要提前。中央性前置胎盘最大的危害是产前出血与产后出血，产后有可能导致大出血，子宫在胎盘娩出后完全不收缩，导致胎盘剥离面大量出血，经过治疗后可能会停止出血。但如果出血比较严重，可危及产妇生命，此时需要做子宫切除，保住产妇生命。前置胎盘一旦出血需立即到医院就诊，因为中央性前置胎盘往往是无痛性出血，可在不知不觉中发生大量出血。

孕妇大出血时，特别是在分娩过程中，需要根据孕妇情况做不同处理。处理原则比较明确，具体如下： 1、针对出血原因迅速止血：如子宫收缩乏力会引起产后出血，可能要迅速加强宫缩。如果有胎盘残留、粘连等，要把残留胎盘以及胎膜等处理掉。如果是较严重的胎盘植入，较难止血，可能要进行手术治疗，可能要切除子宫。如果小范围胎盘植入，可以用手术方法把植入组织切除。对于软产道裂伤，要根据具体解剖层次情况进行缝合止血。不同原因止血方法不相同。凝血功能障碍、子宫破裂、羊水栓塞要进行多学科合作抢救，要有较充分的准备，及时抢救，才能够减少或者止住出血； 2、开通上静脉通道：即输液、输血以补充血容量，纠正失血性休克； 3、预防感染：因为出血以后抵抗力较差，容易引起感染。

产后出血处理原则是寻找病因、止血，维持循环、呼吸稳定，防感染。若子宫收缩乏力引起出血，用加强子宫收缩的药物，如缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇、卡贝缩宫素；药物无效的时候可以用宫腔填塞、球囊压迫。再严重的可以行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞术。 针对胎盘因素引起的出血，若是胎盘粘连或者胎盘滞留，可以牵引胎盘、人工剥离胎盘；若是胎盘植入，不能强行剥离胎盘。针对软产道裂伤发生后，需仔细查找出血点，行宫颈裂伤缝合术、阴道壁缝合术，行子宫破裂缝合止血。出现凝血功能障碍者可以输血浆、血小板、凝血因子、纤维蛋白复合膜、冷沉淀等，纠正凝血功能障碍即可。