胎盘植入

剖宫产瘢痕妊娠，若早期胚胎停止发育，囊胚剥离可引起子宫出血。因着床处的肌层薄弱，且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂血管不易自然闭合，容易出现较长时间的阴道流血。若胚胎继续发育，早期可发生子宫破裂及腹腔内出血。中晚期胚胎继续发育，将发生胎盘的前置、胎盘植入等并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 由于大多数剖宫产瘢痕妊娠预后凶险，一旦确诊多建议终止妊娠。剖宫产瘢痕妊娠，若未能得到及早的诊断和恰当的处理，可能发生严重出血，甚至切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。所以减少剖宫产瘢痕妊娠尤为重要，而剖宫产是发生瘢痕妊娠的源头，建议降低非医学指征剖宫产率，从根本上减少瘢痕妊娠的发生率。另外，产后生育指导也非常重要，对于无生育要求的妇女建议严格避孕。

瘢痕子宫可以怀孕，但是一定要等2年以后才开始怀孕，不管是以前子宫上做过子宫肌瘤剔除术，还是做过剖宫产手术，在子宫上都会形成一个瘢痕。 这种瘢痕长到2年以后我们才开始考虑怀孕，因为如果这个瘢痕长不好，就容易发生孕囊，怀孕的时候植入瘢痕部位，形成瘢痕妊娠。如果胎盘长在这个地方容易形成前置胎盘，甚至胎盘植入，容易在分娩的过程中出现大出血，甚至有切除子宫的风险。

胎盘植入的发病率不是很高，高危因素具体如下： 1、头胎是剖腹产，二胎胎盘种植于子宫前壁； 2、多次进行宫腔操作，如多次人流，或者在宫腔镜下进行过宫腔操作，包括摘除息肉或肌瘤，容易导致胎盘植入； 3、长期慢性炎症，比如长期盆腔炎会波及子宫内膜，导致子宫内膜炎。 存在上述高危因素的孕妇有可能发生胎盘植入，孕期对于胎盘植入的检查方法是B超，必要的时候可以结合核磁共振进行确诊。

一般认为在排卵期8mm以上的子宫内膜比较容易怀孕。排卵期子宫内膜厚度低于8mm，甚至低于6mm受孕及比较困难。 如果6mm的子宫内膜已经怀孕，要注意是否存在有胚胎浅着床引起的流产或者先兆流产的情况，这个时候要积极进行保胎治疗。在孕检的时候，还要注意了解胎盘着床的情况，看看是否有胎盘植入的情况。不建议因为子宫内膜6mm怀孕而终止妊娠，因为人流手术会对宫腔内膜造成损伤，加重子宫内膜薄的情况，最终导致不孕。

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。

产后出血常见的原因如下： 1、子宫收缩乏力、巨大儿、子宫肌瘤、双胎、产程分娩时间过长、产妇疲惫，容易发生产后子宫收缩乏力、产后出血； 2、软产道裂伤、宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤、急产、巨大儿，容易发生软产道的裂伤； 3、产程时间过长，剖宫产术中也容易损伤子宫下段的裂伤； 4、胎盘因素，多次人流史、宫腔操作史容易发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留，可能导致产后大出血； 5、凝血功能障碍、DIC； 6、孕妇如果发生有羊水栓塞、妊娠合并肝病、重症肝炎、妊娠合并急性脂肪肝，孕妇有血液系统疾病或子痫前期，容易发生产后出血。

孕妇28周以后，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，并且超越宫颈内口，叫做中央性前置胎盘。孕期主要会出现无痛性阴道流血，根据胎盘是否发生粘连或者胎盘植入，阴道出血的量及阴道出血的时间和次数不一样。孕妇中央性前置胎盘必要时需要入院治疗，严密观察孕妇的阴道出血及宫缩情况，择期进行剖宫产。剖宫产的过程中需要充分备好血源，需要强有力的手术团队，备好抢救的措施。 中央性前置胎盘手术中极容易大出血，所以术前一定要跟患者做好充分的沟通。术中有强有力的缩宫剂、缩宫术，还有各种止血激素的应用，需要输血、补液，需要手术团队协作，必要时有可能行子宫切除术。

前置胎盘剖宫产大出血概率相对较高，前置胎盘进行剖宫产，如果子宫切口无法避开胎盘，出血可明显增加。前置胎盘子宫下段肌层收缩乏力、收缩力差，容易发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘剥离创面、血窦不能关闭，从而可能造成大出血，是前置胎盘比较常见的危害。 前置胎盘剖宫产发生大出血概率非常高，术前一定要和孕妇及家属进行充分沟通，告知家属及孕妇前置胎盘剖宫产中，术中有可能出现大出血，甚至必要时进行子宫切除术。术前应备好血源，以及做好多学科协作、术中各种止血技术应用的准备。如果术中出血量达3000-5000ml，必要时应该立即行子宫切除术，抢救孕产妇生命。

完全性前置胎盘剖腹产时间如下： 1、如果没有合并胎盘植入，37周以上择期剖宫产，即在备血的同时由经验丰富的医生行手术，尽量避开胎盘； 2、若是发生胎盘后壁胎盘植入，36周以上行剖宫产，术前请多科会诊，包括麻醉科、新生儿科、ICU、输血科、介入科，做好子宫动脉介入准备，行胎盘植入，术前评估胎盘植入范围，胎盘植入的深度，由经验丰富的医生行手术治疗； 3、如果是凶险性前置胎盘，即第一次剖腹产，又是前置胎盘，要行多科会诊，做好输血准备，转诊至有条件的三甲医院进行治疗，考虑34-36周终止妊娠。

胎盘下缘接近宫颈内口诊断为边缘性前置胎盘。前置胎盘分完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘影响相对小，但附着在子宫下段，靠近宫颈内口。 子宫下段肌层较薄、收缩力较差，容易出现阴道流血。这种流血为无痛性阴道流血，影响胎方位或者先露高低，发生胎盘植入。无痛性反复阴道流血会增加产褥感染、早产风险，根据孕妇出血量大小、具体状况，考虑提早终止妊娠。因此，胎盘位置接近宫颈内口有影响，患者要重视。