胎盘植入

瘢痕妊娠指再次妊娠的受精卵，种植在前次剖宫产瘢痕附近，或在前次剖宫产位置上，瘢痕组织相对正常组织较薄弱，肌肉纤维含量较正常组织多，妊娠时可出现胎盘植入或胎盘穿透，妊娠过程较为凶险。早孕期诊断瘢痕妊娠，建议终止妊娠，如人工流产终止妊娠，可选择宫腔镜下终止妊娠。若继续妊娠胎盘可能在疤痕组织，进一步发育、穿透，形成凶险性前置胎盘，在胎儿娩出前，可能终止妊娠，甚至子宫切除。

一般阴道分娩出血量大于等于500ml，剖宫产的出血量大于等于1000ml，即发生产后出血。应该尽快的呼救、液体复苏、输血，补液的同时积极寻找病因。针对不同的病因治疗，比如宫缩乏力进行缩宫术使用麦角新碱、欣母沛注射加强宫缩。 胎盘因素需要尽快行B超检查，排除胎盘植入、胎盘残留的情况。必要时要及时进行化验检查，观察孕妇有没有发生凝血功能障碍，最重要的是要检查有无软产道的裂伤。针对不同的病因进行治疗，病情严重时，可进行剖腹探查，甚至介入治疗子宫切除术，挽救产妇的生命。

前置胎盘对母儿的影响有以下几个方面： 1、前置胎盘容易产后大出血，剖宫产子宫切口如果无法避开前壁的胎盘，容易导致大出血。胎盘娩出后，子宫下段肌层的收缩力差、胎盘粘连、胎盘植入，开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制； 2、容易发生植入性胎盘，胎盘剥离困难，胎盘剥离不全，发生产后出血； 3、产褥感染、细菌及阴道上行感染，孕妇反复的阴道流血至贫血，孕妇免疫力下降，容易产褥感染； 4、围产儿的预后不良，出血量多可能导致胎儿窘迫，甚至缺血、缺氧死亡。治疗性的早产增加，低出生的体重儿及新生儿的死亡率高。

完全性前置胎盘早期有征象，但是不能诊断。如果检查为胎盘位置低，为胎盘低置状态，原则上28周以后才会根据B超检查结果进行诊断。完全性前置胎盘的胎盘完全盖住宫颈口，诊断均靠B超，特别是现在B超水平较高，多数医院均能做出诊断。 如果孕妇有完全性前置胎盘，还要进一步检查有没有植入。因为前置胎盘发病原因包括有宫腔操作、子宫内膜损伤，导致胎盘生长异常。因此孕妇要做磁共振检查，排除胎盘植入。如果有胎盘植入，手术准备不同。有些医院做不了磁共振检查，建议有完全性前置胎盘的孕妇最好到能做磁共振检查的医院做检查，这样更有针对性，对孕妇预后有指导作用。

边缘性前置胎盘没有特定治疗方法。前置胎盘有不同的类型，分为完全性前置胎盘，即全部盖到宫颈口；部分性前置胎盘，即部分盖到宫颈口；边缘性前置胎盘，即在宫颈口边、没有盖过宫颈口。 这三种前置胎盘中，完全性前置胎盘风险性最大，出血风险和早产风险、胎盘植入风险均会增加，不能经阴道分娩，一定要剖宫产；部分性前置胎盘相对较好；边缘性胎盘附着在较低位置，比正常妊娠胎盘带来的风险高，可以经过阴道分娩。因此要重视边缘性前置胎盘，但是没有特别的治疗方法改变状况。

孕妇大出血时，特别是在分娩过程中，需要根据孕妇情况做不同处理。处理原则比较明确，具体如下： 1、针对出血原因迅速止血：如子宫收缩乏力会引起产后出血，可能要迅速加强宫缩。如果有胎盘残留、粘连等，要把残留胎盘以及胎膜等处理掉。如果是较严重的胎盘植入，较难止血，可能要进行手术治疗，可能要切除子宫。如果小范围胎盘植入，可以用手术方法把植入组织切除。对于软产道裂伤，要根据具体解剖层次情况进行缝合止血。不同原因止血方法不相同。凝血功能障碍、子宫破裂、羊水栓塞要进行多学科合作抢救，要有较充分的准备，及时抢救，才能够减少或者止住出血； 2、开通上静脉通道：即输液、输血以补充血容量，纠正失血性休克； 3、预防感染：因为出血以后抵抗力较差，容易引起感染。

产后出血处理原则是寻找病因、止血，维持循环、呼吸稳定，防感染。若子宫收缩乏力引起出血，用加强子宫收缩的药物，如缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇、卡贝缩宫素；药物无效的时候可以用宫腔填塞、球囊压迫。再严重的可以行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞术。 针对胎盘因素引起的出血，若是胎盘粘连或者胎盘滞留，可以牵引胎盘、人工剥离胎盘；若是胎盘植入，不能强行剥离胎盘。针对软产道裂伤发生后，需仔细查找出血点，行宫颈裂伤缝合术、阴道壁缝合术，行子宫破裂缝合止血。出现凝血功能障碍者可以输血浆、血小板、凝血因子、纤维蛋白复合膜、冷沉淀等，纠正凝血功能障碍即可。

胎盘大多在胎儿娩出后15分钟内娩出，如果胎儿娩出后30分钟，胎盘仍然不排出，称为胎盘滞留。胎盘滞留当中一种情况，为胎盘粘连，指胎盘绒毛在其附着部位，与子宫肌层紧密连接，黏附于子宫肌层表面。胎盘粘连主要会引起分娩后出血，胎盘粘连也属于胎盘植入。胎盘植入主要有以下几个原因： 1、子宫内膜损伤，比如多次人工流产，或者人工流产后出现宫腔内感染； 2、胎盘附着部位异常，正常胎盘附着于子宫体部或者子宫底部位置。如果胎盘附 着于子宫下段、子宫颈部或者子宫角等，由于此处内膜比较薄弱，使得绒毛容易侵入到子宫肌壁； 3、子宫手术时，比如剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫整形术后等，尤其多次剖宫产，发生前置胎盘并发胎盘植入几率增加，是导致凶险性产后出血主要原因。 所以在预防上应该做到尽量避免非医源性妊娠，减少人工流产次数。

前置胎盘几个月可以剖腹产需看具体情况而定，分为紧急剖宫产和择期剖宫产，紧急剖宫产，如果在妊娠的任何期间发生有大量的出血，危及到产妇生命的时候，此时不管孕周几个月都需紧急施行手术，以抢救产妇的生命，而无论她的孕周或者说胎儿存活与否。第二个择期剖宫产，需注重关注孕周，对于没有症状的前置胎盘合并有胎盘植入的孕妇，一般36周左右，在充分的备血，做好所有手术前准备的情况下，可以进行子宫下段剖宫产。而对于完全性的前置胎盘可以在37周考虑行子宫下段剖宫产，对于边缘性的前置胎盘可以在妊娠38周以后考虑行剖宫产，对于部分前置胎盘需看胎盘位于宫颈口的部位和产妇的具体情况，再来看决定是否手术。对于前置胎盘手术病人无论是紧急剖宫产还是择期剖宫产，一定要做好备血的充分准备和多学科的合作，以免发生严重情况。

剖宫产瘢痕妊娠，若早期胚胎停止发育，囊胚剥离可引起子宫出血。因着床处的肌层薄弱，且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂血管不易自然闭合，容易出现较长时间的阴道流血。若胚胎继续发育，早期可发生子宫破裂及腹腔内出血。中晚期胚胎继续发育，将发生胎盘的前置、胎盘植入等并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 由于大多数剖宫产瘢痕妊娠预后凶险，一旦确诊多建议终止妊娠。剖宫产瘢痕妊娠，若未能得到及早的诊断和恰当的处理，可能发生严重出血，甚至切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。所以减少剖宫产瘢痕妊娠尤为重要，而剖宫产是发生瘢痕妊娠的源头，建议降低非医学指征剖宫产率，从根本上减少瘢痕妊娠的发生率。另外，产后生育指导也非常重要，对于无生育要求的妇女建议严格避孕。