胎盘植入

对普通孕妇而言，如果没有基础疾病，在整个孕期管理比较好，体重控制等方面都比较不错，在产时孕妇还是会发生大出血风险，按照理论上而言，产后大出血有几大原因： 1、比较常见的是子宫收缩乏力，在生产过程中、小孩出生以后子宫不会收缩或者收缩较差，这时可能需要处理，如按摩或用缩宫素等促进子宫收缩。可能部分患者效果不是较好，需要用其他方法，如宫腔填塞等，可能会改善子宫收缩乏力。如果子宫收缩乏力处理不好，引起的出血会较多； 2、胎盘的因素，如胎盘残留、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘滞留等，这些都会影响子宫收缩，导致子宫收缩乏力； 3、在生产过程中出现产道裂伤，如宫颈裂伤、阴道壁裂伤以及会阴裂伤等。如果处理不及时，检查不到位，这时会引起产后出血； 4、孕妇合并有疾病，包括血液系统疾病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、血液病；合并产科疾病，如重症肺炎、妊娠期脂肪肝等，也会引起凝血功能障碍，是因为凝血功能不好导致产后出血。 以上四大原因会导致产后大出血，其他原因，可能子宫破裂、羊水栓塞引起DIC，也会引起产后大出血。

产后出血的常见原因如下：1、子宫收缩乏力：如果胎儿娩出后子宫不能较好收缩，会导致产后出血；2、胎盘粘连：在胎儿娩出后胎盘应该较快从子宫剥离，如果发生胎盘粘连，甚至出现胎盘植入，在剥离胎盘时会导致产后出血；3、软产道损伤：在生孩子时有损伤，如阴道损伤、宫颈损伤，或子宫损伤、破裂等，均会导致产后出血；4、凝血功能障碍：如果在分娩前血小板减少，或凝血功能出现问题，以及服用抗凝药物等，均会导致产后出血。产后出血时一定要快速判断、准确治疗，以免产后大出血，避免危及孕产妇生命。

产后出血是产后24小时以内阴道分娩出血大于500ml，剖宫产分娩出血大于1000ml。产后出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等，具体如下： 1、子宫收缩乏力：引起子宫肌肉收缩均可引起产后出血，包括精神因素，比如孕妇对生的孩子性别不满意，会引起产后出血；第二产程延长会引起产后出血；麻醉药、镇静药也会引起产后出血； 2、胎盘因素：表现在胎盘滞留、胎盘植入、胎盘胎膜残留，胎盘滞留的原因是产后尿潴留引起胎盘已经剥离，但是潴留于宫腔；胎盘植入分为粘连性胎盘植入、穿透性胎盘植入；胎盘、胎膜残留发生在胎盘、副胎盘、胎盘小叶或者部分胎膜残留； 3、软产道裂伤：好发于宫颈裂伤、阴道裂伤，严重的后穹窿、盆腔腹膜血肿、子宫破裂，均可引起产后出血； 4、凝血功能障碍：原发性凝血功能障碍即凝血机制障碍，比如血小板减少、肝炎引起的肝功能异常，引起凝血因子合成减少，造成凝血功能障碍。继发性凝血功能障碍即DIC、妊娠期高血压、胎盘早剥均可引起凝血功能障碍，导致产后出血。

对于前两胎都是剖宫产的情况下，第三胎需要进行剖宫产的孕妇，从医生角度，如果此次妊娠顺利，没有先兆早产、胎盘植入或者妊娠期高血压等不良情况，原则上跟二胎剖宫产和一胎剖宫产时间一样，大概孕39周时终止妊娠。相反如果有反复疼痛性宫缩的问题，有先兆早产或者子宫破裂的情况，则可能提前终止妊娠。一般孕37周为足月，如果孕妇确实子宫下段有压疼、反复出现宫缩、有胎盘植入的可能性，部分医院可能第三胎孕妇孕37周就通过剖宫产终止妊娠。

剖宫产三胎的危险确实会增加。剖宫产通常是选择在子宫下段做一横切口，反复怀孕，在同一个地方切口、做手术。 随着每一次手术，子宫切口会变得越来越薄，发生手术副损伤的可能性也越来越大，产后出血和早产风险也会增加。所以建议产妇第一胎尽量顺产，避免无指征剖宫产。 如果第一胎剖宫产，第二胎有条件的情况下也可以试产。 如果两胎都是剖宫产，尽可能放弃第三胎的打算，因为三次剖宫产史，确实对产妇和医务人员都是一个挑战，会导致产妇早产、子宫破裂、产后出血等风险增加，甚至还可能有特别严重的胎盘植入等问题。 对于已经怀孕的已有两次剖宫产史的三胎孕妇，第三胎的剖宫产前要预防贫血，同时应避免孩子太大，要注意规律产检，注意检查孕妇宫缩和子宫下段情况。 一旦出现疼痛，有子宫破裂的风险，应及时到医院就诊，及时告诉医生具体情况。剖宫产三胎的孕妇应做好存在更多风险的准备，并接受它。

三次剖宫产后产妇的子宫的切口部位较薄，子宫切口薄可能导致早产或子宫破裂，并且胎盘植入的风险也较大。因为产妇子宫反复受创伤，反复做手术，胎盘如果种植在子宫前壁的切口部位，会导致胎盘植入，尤其对于三胎的产妇，容易导致在怀孕期间或生产时出现大出血，严重者可能切除子宫。所以如果诊断为第三次妊娠，通常在早孕期应完善性格咨询，决定是继续妊娠，还是终止妊娠。三次剖宫产后还可能出现产后出血或者产褥感染等情况。此外也会存在术中并发症的肯，如膀胱损伤、子宫切口破裂等风险。

凶险性前置胎盘往往需介入科医生配合，凶险性前置胎盘是指此次胎盘刚好种植在上次切口瘢痕上，会合并胎盘植入到子宫肌层，甚至穿透子宫肌层，达到膀胱。首先产妇经过彩超、磁共振检查明确胎盘植入位置、胎盘植入深度，做完检查明确后，介入科医生会在局麻时，把球囊导管通过股动脉放到产妇腹主动脉里，这时请麻醉科医生进行全麻。 做全麻时，产科医生已将消毒、铺巾、手术刀准备好，让胎儿在母亲体内最少量用到麻醉药。患者被麻醉成功后，产科医生以最快速度把胎儿取出，胎头从母体内取出时，介入科医生会把球囊导管充盈，流经胎盘血量会减少，这时妇产科医生把胎盘清理干净，把子宫缝合，介入科医生再把球囊导管释放，血液又可大量供应到子宫里，患者不会出现大出血。子宫、皮肤缝合好后，球囊导管撤出，患者即可清醒，安全返回病房。

胎盘植入患者在分娩时的症状有第三产程延长或者是部分胎盘残留，可以造成产后出血、感染。人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可以分离的界限，多数为完全植入性胎盘。 胎盘植入是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入在怀孕期间不会有明显的症状，孕妇并不会感到异样。在产检时可以根据高危因素结合B超或者是磁共振检查，但是很难确诊，只有胎儿分娩以后或者手术中所见，胎盘剥离出现困难才能确认。 在分娩的过程中，主要表现为胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍然不能自行剥离，或者伴随有阴道流血，再进行徒手剥离胎盘时感觉困难。或者发现胎盘与子宫壁粘连紧密，没有缝隙，或者是在进行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。 如果是部分性植入胎盘，未植入部分剥离比较容易，植入部分无法剥离，强行剥离时会感到子宫壁随着胎盘剥离而移动，宫壁变薄甚至是剥破宫壁，胎盘植入子宫肌层，甚至是穿透子宫肌层。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其是中央性的完全性前置胎盘，但是无产前出血时应警惕植入胎盘。植入性胎盘也是造成子宫内翻的高危因素，并且植入性胎盘残留可以成为胎盘息肉，也是晚期产后出血的原因之一，可能变成绒毛膜上皮癌之类的疾病。

通常胎盘植入不会自行脱落。胎盘植入分为三个程度，由轻到重依次是胎盘粘连、胎盘植入和穿透性植入。如果选择自然分娩或者医生建议自然分娩，通常在胎儿娩出之后，胎盘不容易自行剥落。如果胎儿娩出后20分钟或半小时后，胎盘仍然无法自行剥落，会进行手取胎盘。 在孕期检查的时候发现胎盘植入和穿透性植入，必须通过剖腹产手术终止妊娠，不会自行脱落。剖腹产同样涉及手取胎盘，如果通过手取胎盘仍然无法将其剥落，则代价比较大，可能出现大出血，此时医生可能会不选择剥落胎盘，而是直接进行子宫切除。

在孕28周之后为诊断胎盘有无植入，通常首选的辅助检查办法就是B超，而B超有经腹和经阴道两种B超形式，可以对胎盘植入进行诊断。如果在B超的诊断下发现胎盘小叶跟肌层的关系非常密切，并且在胎盘和肌层的中间存在无回声条带间断、断裂甚至不规则，中间存在血流成分，则提示胎盘可能存在着植入。 在胎盘植入的诊断方面而言，B超还存在一定的局限性，比如病人腹壁比较厚、比较胖，经阴道做B超观察并不是特别清晰，这种情况通常要借助于核磁共振进行诊断。核磁共振对于胎盘植入具有确诊意义，如果核磁共振发现胎盘的小叶与子宫肌壁的肌层关系非常密切，已经浸润到子宫肌层，即可确诊为胎盘植入。