胎盘植入

产后大出血指自然分24小时出血超过500ml，剖腹产出血超过1000ml。产后大出血原因具体如下： 1、子宫收缩乏力：为最常见原因。造成子宫收缩乏力因素包括母体恐惧、心理负担大，母体全身性感染性疾病，产程较长体能消耗，产科特殊疾病，如前置胎盘、双胎、疤痕子宫、子宫肌瘤合并妊娠等； 2、胎盘因素：胎盘植入、滞留、部分残留，均可导致产后大出血； 3、软产道损伤：尤其深部、隐形大血管破裂； 4、凝血功能障碍：先天性或继发性凝血功能障碍引起产后大出血，血小板减少。

凶险性前置胎盘与胎盘植入是两种名称，但是意思相同。前置胎盘是指既往进行过剖宫产，本次妊娠胎盘又附着在上一次剖宫产的位置。常伴有胎盘植入，如果伴有胎盘植入称为胎盘植入。凶险性前置胎盘，目前未被广大妇产科医生所认可，其与一般前置胎盘不同，一般前置胎盘位置可能离宫颈内口较近，部分覆盖宫颈内口或完全覆盖内口，在妊娠期或分娩期均较容易出血。胎盘植入经常位置低，而且经常长入上一次剖宫产瘢痕的部位，根据植入严重程度不同，分为以下三种类型： 1、粘连在瘢痕部位，称为粘连性胎盘植入； 2、胎盘长入子宫肌层，但未穿透子宫壁，称为植入型胎盘植入； 3、最严重情况是胎盘穿透全部子宫肌层，到达子宫浆膜层，即子宫最外边的薄膜，甚至植入到周围脏器，例如最常见的是膀胱。 胎盘植入在妊娠期和分娩期均较为危险，主要危险是大出血以及大出血而导致相关并发症。

一般阴道分娩出血量大于等于500ml，剖宫产的出血量大于等于1000ml，即发生产后出血。应该尽快的呼救、液体复苏、输血，补液的同时积极寻找病因。针对不同的病因治疗，比如宫缩乏力进行缩宫术使用麦角新碱、欣母沛注射加强宫缩。 胎盘因素需要尽快行B超检查，排除胎盘植入、胎盘残留的情况。必要时要及时进行化验检查，观察孕妇有没有发生凝血功能障碍，最重要的是要检查有无软产道的裂伤。针对不同的病因进行治疗，病情严重时，可进行剖腹探查，甚至介入治疗子宫切除术，挽救产妇的生命。

孕妇28周以后，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，并且超越宫颈内口，叫做中央性前置胎盘。孕期主要会出现无痛性阴道流血，根据胎盘是否发生粘连或者胎盘植入，阴道出血的量及阴道出血的时间和次数不一样。孕妇中央性前置胎盘必要时需要入院治疗，严密观察孕妇的阴道出血及宫缩情况，择期进行剖宫产。剖宫产的过程中需要充分备好血源，需要强有力的手术团队，备好抢救的措施。 中央性前置胎盘手术中极容易大出血，所以术前一定要跟患者做好充分的沟通。术中有强有力的缩宫剂、缩宫术，还有各种止血激素的应用，需要输血、补液，需要手术团队协作，必要时有可能行子宫切除术。

前置胎盘孕28周后胎盘组织完全覆盖宫颈内口，孕晚期分娩、阴道分娩或者剖宫产过程中有大出血的风险。如果孕妇出现胎盘粘连、胎盘植入、既往多次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术手术时可能出现产后大出血。产后大出血的风险非常高，甚至失血性休克、DIC、凝血功能障碍，危及孕妇的生命。当然这种死亡率和地域有相关性、不同区域、不同医院抢救的水平有关。 产后出血的抢救，可能会输血、子宫血管结扎术、介入栓塞、甚至子宫切除术，这些能力都跟医院的水平有关。所以前置胎盘孕产妇的死亡率，不同的医院不一样，所以不能一概而论。

完全性前置胎盘剖腹产时间如下： 1、如果没有合并胎盘植入，37周以上择期剖宫产，即在备血的同时由经验丰富的医生行手术，尽量避开胎盘； 2、若是发生胎盘后壁胎盘植入，36周以上行剖宫产，术前请多科会诊，包括麻醉科、新生儿科、ICU、输血科、介入科，做好子宫动脉介入准备，行胎盘植入，术前评估胎盘植入范围，胎盘植入的深度，由经验丰富的医生行手术治疗； 3、如果是凶险性前置胎盘，即第一次剖腹产，又是前置胎盘，要行多科会诊，做好输血准备，转诊至有条件的三甲医院进行治疗，考虑34-36周终止妊娠。

边缘性前置胎盘没有特定治疗方法。前置胎盘有不同的类型，分为完全性前置胎盘，即全部盖到宫颈口；部分性前置胎盘，即部分盖到宫颈口；边缘性前置胎盘，即在宫颈口边、没有盖过宫颈口。 这三种前置胎盘中，完全性前置胎盘风险性最大，出血风险和早产风险、胎盘植入风险均会增加，不能经阴道分娩，一定要剖宫产；部分性前置胎盘相对较好；边缘性胎盘附着在较低位置，比正常妊娠胎盘带来的风险高，可以经过阴道分娩。因此要重视边缘性前置胎盘，但是没有特别的治疗方法改变状况。

胎盘下缘接近宫颈内口诊断为边缘性前置胎盘。前置胎盘分完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘影响相对小，但附着在子宫下段，靠近宫颈内口。 子宫下段肌层较薄、收缩力较差，容易出现阴道流血。这种流血为无痛性阴道流血，影响胎方位或者先露高低，发生胎盘植入。无痛性反复阴道流血会增加产褥感染、早产风险，根据孕妇出血量大小、具体状况，考虑提早终止妊娠。因此，胎盘位置接近宫颈内口有影响，患者要重视。

诊断前置胎盘安全又可靠的办法，是超声检查。通常使用腹部B超和阴道B超检查，而前置胎盘的检查首推阴道B超。阴道B超是用探头向宫颈方向探查胎盘离宫颈的距离，根据胎盘是到达宫颈、覆盖宫颈、完全覆盖宫颈，将前置胎盘分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。阴道超声的优点在于距离宫颈距离更近且更加直观。超声不仅可以观察前置胎盘的分类，亦可以通过观察胎盘厚度、宫颈长度及有无胎盘植入，有助于更好地处理前置胎盘，特别是有瘢痕子宫的前置胎盘。此外，阴道B超还对分辨凶险性胎盘与普通的前置胎盘，有较好的指导价值。

剖腹产也会发生产后出血，剖腹产大出血指剖腹产产后24小时内出血量≥1000ml。常见原因如子宫收缩乏力、胎盘粘连、胎盘植入、凝血功能障碍及手术损伤。 需要剖宫产的孕妇，通常属于病理妊娠，如妊娠期高血压疾病、胆汁淤积症等高危因素，出血时容易导致凝血功能障碍，所以剖宫产更容易发生产后出血。如果剖宫产术中、术后出血多而没有及时补充，可导致大量凝血因子消耗，进一步加重出血。