胎盘早剥

产前出血的原因包括阴道出血、子宫颈出血或者宫腔出血，临床中产前出血主要原因为子宫腔出血，如前置胎盘出血、胎盘早剥出血等。如果妊娠晚期出现阴道出血，应及时到医院就诊。医生会根据孕妇病史、既往检查情况综合判断并进行检查，如孕妇以前B超是否提示有前置胎盘、有无宫缩。胎盘早剥往往有宫缩、腹痛，可以通过B超鉴别诊断是胎盘早剥还是前置胎盘。 除外前置胎盘、胎盘早剥出血后，可以使用扩阴器检查阴道，观察有无宫颈息肉、宫颈病变或者阴道炎等疾病。宫颈出血主要由于宫颈糜烂、宫颈息肉或者宫颈恶性肿瘤等造成，通常出血量也较少，孕妇发生产前出血应该及时到医院就诊。

随着手术操作进步，剖宫产出院天数越来越短，通常是术后3天可以出院，还要看产妇排气、排便、排尿是否正常，具体问题需要具体分析，比如正常、顺利地剖腹产，大部分停用抗菌素后体温正常，能够自行排尿，而且能够自己下地行走，这时3天可以出院。如果比较困难的剖腹产或者二次剖腹产，有大出血、低置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病等合并症，可以多观察1-2天，主要是治疗合并症，抗感染的时间可能要比没有合并症的剖宫产产妇长，取决于手术中操作时间、出血量，以及患者有无感染发生。大部分医院剖宫产刀口不用拆线，所以3-4天可以出院，有合并症的产妇多观察1-2天，在5-6天可以出院。孕妇在剖宫产术后要学习伤口护理，和促进恶露排出的方法，以及母乳喂养的知识，因为有较长一段时间需要孕妇自我保健。

细菌性阴道炎患者应治愈后再考虑妊娠，非孕妇女感染细菌性阴道炎可引起子宫内膜炎、输卵管炎，影响输卵管正常功能。若输卵管出现狭窄阻塞、不通畅等情况，可影响怀孕。若孕前未彻底治疗，在孕期发生细菌性阴道炎，可能会引起绒毛膜羊膜炎，造成胎盘早剥，引起早产。常规孕前检查时，需进行阴道分泌物的检查，若发现阴道细菌感染，需及时针对性治疗。

胎儿窘迫，即胎儿在子宫内的缺氧。胎儿在子宫内的缺氧分为急性和慢性，急性缺氧多数发生在分娩期，即宫口开的过程中，临产后产生的缺氧为急性。而慢性多发生在妊娠期、孕期，尤其是孕晚期。慢性缺氧一旦临产，进入产程，开始规律宫缩后，可发生急性缺氧，故慢性缺氧最后可叠加急性缺氧。胎儿窘迫有很多原因，如脐带原因，脐带缠得特别紧，缠绕的圈数特别多，或者脐带脱垂，脱出阴道口，以及脐带扭转得较严重等，导致脐带无法为胎儿提供更多氧气。还有胎盘问题，如胎盘早剥、前置胎盘，也可导致胎儿缺氧。部分为孕妇本身的原因，如孕妇严重的高血压、高血糖，血压、血糖控制不好等，均可导致胎儿缺氧。孕妇的胆汁淤积综合征、严重的心脏病、大出血、休克。除外，还有胎儿本身疾病，如先天性疾病等，均是导致胎儿缺氧的原因。

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。急性胎儿窘迫常见因素有以下几个方面： 1、前置胎盘、胎盘早剥、脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带过短，或者脐带附着于胎膜上，即翻转胎盘； 2、母体各种原因导致严重循环障碍，导致胎盘灌注急剧减少； 3、母体宫缩过强或者不协调宫缩； 4、孕妇使用麻醉药物或者镇静剂过量抑制了呼吸。 慢性胎儿窘迫常见的因素有以下几点： 1、母体先心病、肺部感染、慢性肺功能不全、重度贫血等，使母体血液含氧量不足； 2、妊高症、糖尿病、过期妊娠等，使胎盘血液灌注不足； 3、胎儿本身严重心血管疾病； 4、宫内感染导致胎儿运输及应用氧能力下降。

胎盘早剥会导致胎儿在宫内危险，可增加胎死宫内风险。胎盘血液进入到循环中形成凝血物质，导致凝血功能障碍，增加产后凝血功能障碍的产后大出血。正常胎盘的剥离应该在胎儿娩出后才与子宫分离。但胎儿没有娩出前胎盘就和子宫分离，因为胎儿没有娩出，所以剥离胎盘后出血，血可能流不出导致子宫被撑得越来越大，血液可能向子宫肌壁中间渗透，造成子宫肌纤维的断裂，而增加产后出血风险。出血还可通过输卵管流到腹腔里面，如果出到一定程度后，也可能突破胎盘边缘从宫颈口流出，又称为显性出血，如果血没有流出，则称为隐性出血。 由于凝血物质影响微循环血栓形成，会出现肾小球血栓，导致少尿、无尿，甚至出现肾功能衰竭。胎盘早剥是妊娠晚期产前的一种比较严重并发症，可激发子宫收缩乏力的产后出血，导致凝血功能障碍的产后出血，增加肾衰风险。这种胎盘早剥多发生于妊娠高血压疾病的人群，因妊娠晚期腹部外伤、撞击而导致胎盘早剥。妊娠晚期有些不规律子宫收缩，如果出现腹痛、子宫胀痛、阴道出血，不是见红而是出血，像月经出血，而且孕妇觉得腹部胀疼，像有宫缩、有疼痛的阴道出血，应该及时就医。

如果孕妇由于发怒、生气，小腹出现隐痛，建议先平静下来观察一会，如果疼痛逐渐缓解，没有出现流血、流水等异常情况，则无需过度紧张，注意避免情绪过度激动即可。 如果疼痛无法缓解，甚至进一步加重，应该及时到医院就诊，由医生检查是否由于情绪过度激动引起宫缩，还要听胎心检查胎儿有无异常。必要时要做超声检查胎盘情况，观察有无胎盘早剥的情况，进一步判断有无流产风险。所以，在孕期建议保持心情平静，如果长期处于抑郁、亢奋或者生气的情绪中，会影响胎儿发育。

讲解医师：刘丹  （副主任医师）
就职单位：井冈山大学附属医院三级甲等妇产科
中期引产会有胎盘早剥的可能。中期引产的方法有很多，例如药物引产、羊膜腔穿刺引产、手术引产等。如果选择的是羊膜腔内穿刺引产术，由于是通过穿刺针经腹壁穿入增大的子宫的羊膜腔内，若胎盘位于子宫的前壁，穿刺针不可避免地扎入胎盘血管并出血。如果破损的血管大、出血多、并有活动性出血，胎盘底蜕膜处存在逐渐增大的血肿，血肿突破胎盘附着面的边缘，使其提前从子宫壁上剥离下来，胎盘早剥就出现了。

妊娠28周以后，胎盘在胎儿娩出前剥离称为胎盘早剥，胎盘早剥主要病因包括：孕妇的血管病变、机械性外力因素、宫腔压力的突然改变等。这些因素导致胎盘底蜕膜的毛细血管坏死、变性或破裂出血，引起胎盘早剥。胎盘早剥后，出血淤积在宫腔内，引起宫腔压力增加，表现为持续性下腹胀痛、腰酸、腰痛，如剥离面靠近宫口，会出现阴道出血。因部分出血淤积在宫腔内，造成阴道出血量与实际出血量不成正比。

如果胎盘早剥发现及时，处理得当，胎儿大多能够存活。因为胎盘早剥早期，剥离面小于1/3，胎儿供血尚未受到影响，此时紧急剖宫产手术，胎儿是可以存活的。如果胎盘的剥离面超过2/3，胎儿的供血已经受到明显影响，出现严重的缺血缺氧，就会胎死宫内。妊娠32周以上的胎儿发现胎盘早剥，立即行剖宫产手术，使胎儿脱离缺血缺氧危险，胎儿仍能存活。