胆管结石

无论是肝内胆管还是肝外胆管，包括胆总管或胆囊内结石，都不提倡做体外碎石。因为即使是体外碎石，结石破碎以后变小，由于结石在胆管里边，结石排出去的途径必须要经过胆管跟胰管的共同开口，也就是十二指肠乳头部位。在胆管和胰管共同开口部位有奥狄氏括约肌，有个门的作用，要经过这扇门相对比较困难。 如果碎石结石变小，从胆总管或肝内胆管排到胆总管下段，一旦堵住奥狄氏括约肌，可能会带来较严重的后果。胆汁以及胰液不能够排出，不能够排出时引起胆汁淤积，可能会诱发胆管炎、胰腺炎等严重后果。一旦发生急性胰腺炎、急性胆管炎，甚至胆道感染，会带来严重后果，给医生处理疾病会带来难度。所以不提倡进行该治疗，临床上也不推荐做这种治疗。

肝左叶胆管结石，需要根据结石的大小、位置、数量以及肝左叶的情况决定具体处理方式。如果是单发的结石，合并有胆管结石，可以通过在手术过程中顺便把肝左叶的结石取掉。如果肝左叶结石是多发，形成感染或者导致肝左叶萎缩，建议把肝左叶切除。 对于单发、无症状的肝左叶胆管结石，密切观察即可，不需要进行特别的处理，饮食方面应注意少食油腻、辛辣的食物，宜选择低胆固醇类的食物。因为很多患者是通过检查，确诊肝左叶或者肝右叶小结石，大部分患者本身没有症状，所以不需要进行特殊处理，可以注意观察。很多患者会终身带有肝左叶胆管结石，需要定期体检，观察结石的大小变化。

胆石症根据结石部位不同，手术方式有所差异，具体如下： 1、胆囊结石，最常用的是进行腹腔镜下胆囊切除术； 2、单纯胆总管结石，可以采用腹腔镜下胆总管切开取石或者放T管引流。如果胆总管结石炎症不重，并且十二指肠乳头通畅，可以做胆总管一期缝合； 3、肝内胆管结石问题较复杂，肝内胆管结石，若为区域性肝内胆管结石，可区域性采取部分肝切除。如果是全肝肝内胆管结石，可以采取联合多种手术方式，包括胆总管切开，取肝内胆管结石，以及部分肝切除、胆道镜取石。

胆管结石手术方式有很多，可能是开腹手术，也可能是腹腔镜下微创手术治疗，还可以是通过经皮肝穿刺做肝内胆管的结石取出，以及做逆行胰胆管造影。通过胃十二指肠镜，乳头部逆向穿刺然后进入胆道，可以行碎石、取石治疗。所以，治疗方式多样，不只是仅限于开腹治疗。 而胆管切开取石术，主要针对有肝内外胆管结石的患者。胆囊和胆管属于整体的一部分，但有相对独立的一面。肝脏分泌胆汁，肝细胞分泌胆汁形成细微胆管，逐渐汇聚以后形成肝外胆管，肝外胆管又分为肝总管，然后再与胆囊管合并以后形成胆总管，胆总管由十二指肠乳头降段部分连接。

急性胰腺炎的主要原因是胆管结石或胆囊结石，其占急性胰腺炎发病率的50%以上。胆管结石引起的胰腺炎，实际与胆管和胰管的生理解剖存在关系。胆总管向下移行至十二指肠壶腹位置时，与胰管汇合，两根管道合并形成共同通道，穿过十二指肠壁进入十二指肠内，开口于十二指肠大乳头。 因为该特殊的生理解剖结构，故只要出现胆管结石，尤其是小颗粒状或泥沙样结石，一旦卡在共同通道，就会造成胆汁和胰液排出不畅。胆汁排出不畅会出现胆道系统的相关症状，如发热、黄疸及腹痛。结石若影响胰液排出会造成胰腺炎，引起胰管高压，同时胆汁可能逆流进入胰管系统，激活胰酶而出现急性胰腺炎的情况，所以胆源性胰腺炎是较常见的胰腺炎的一种。

胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石又分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，我国不同地区胆管结石的发生率和具体的发生部位存在差异，具体如下：1、肝内胆管结石：主要是由肝内小胆管出现先天性的狭窄，或者由炎症而引起肝内胆汁淤积，部分是和某些病毒、寄生虫感染有关。主要表现为某个肝段或肝叶出现肝内胆管堵塞，同时合并有大量结石的存在，部分患者甚至出现全部肝脏、胆管都有多发弥漫性结石的存在，治疗比较复杂、困难；2、肝外胆管结石：指结石存在于肝总管或胆总管中，原发性肝外胆管结石同样也是由于胆管的炎症、狭窄、寄生虫、异物、感染等因素而引起的肝外胆管结石直接形成，这种结石的成分主要是以胆色素性结石为主；3、继发性肝外胆管结石：多数是由胆囊结石经由胆囊管掉入到胆总管而形成，结石的成分和胆囊结石相同。

胆管结石通常建议手术治疗，胆管结石包括肝总管结石与胆总管结石，在其发生嵌顿时可以会引起化脓性胆管炎，出现腹痛、发烧、黄疸、感染性休克，甚至危及生命。另外，胆管结石可以嵌顿到十二指肠乳头引起急性胰腺炎。 胆管结石以前是通过外科手术来治疗，比如做T管引流，此时病人需要带2个月T管，创伤比较大。目前随着内镜技术不断进步，胆管结石首选ERCP治疗，也就是内镜逆行胰胆管造影，具有创伤小、恢复快的特点。对于一些急危重症患者，进行内镜下胆道引流可马上缓解症状，同时还可以进行乳头括约肌切开，用网篮或取石球囊取石。总之，对于胆管结石患者，建议通过ERCP手术进行治疗。

现在80%以上胆管结石都采用腹腔镜微创手术，不仅腹壁切口小、切口少，而且患者痊愈快、预后好。既往的开腹手术要用手分离胆道周围，积血、积液、滑石粉等可能导致污染，引起肠、胃、十二指肠粘在肝门，还需要再一次手术，腹腔镜手术可以避免这种情况。 进行开腹的胆道镜手术时，经常要用手或者器械引导胆道镜进入胆管，对于局部的抓挠、撕裂比较严重。而腹腔镜手术可以通过很小的范围进行精确的操作，可以将局部损伤降到最低。

无论是胆囊结石还是肝胆管结石，一般都需要到普通外科就诊。但是，有些医院分科比较细，分成肝胆外科、胃肠外科、腺体外科等。因此，患者也可以就诊于肝胆外科。 很多患者其实不用做手术，消化内科也可以处理胆囊结石和胆总管结石，通过吃药打针就可以治疗，平时注意随诊即可。因此，如果没有严重问题，可以在内科就诊，但是需要手术的时候考虑到肝胆外科或者普通外科就诊。

胆管扩张通常是由于胆管梗阻引起的。梗阻有很多原因，所以扩张的治疗方法也是不一样的。比如最多见的原因是肝内、肝外的胆管中有结石，引起胆汁流通不畅，梗阻近端胆管内压力升高，导致胆管扩张，这样的情况治疗还是比较简单的，我们可以用各种方法把结石取出，恢复胆管的通畅，就治疗好了。肝内胆管的结石有时可能要切除一部分肝脏；肝外胆管结石可以通过手术把胆总管切开，把结石取出来，也可以通过内镜在十二指肠把结石取出来，手术都不用做。但是如果是其他原因，比如肿瘤原因引起的胆管扩张，要切除肿瘤本身才能恢复胆道的通畅，还要建立胆道和肠道的另外一个通道，就是做胆肠吻合，才能建立胆汁新的通道，恢复胆道的通畅。