胆管结石

根据结石分布位置不同，治疗方法不同，具体情况如下： 1、胆总管结石：结石较小可采取内镜微创切开取石； 2、肝外胆管结石：结石较大需进行开腹手术取石； 3、肝内胆管结石：无明显症状时，可口服药物保守治疗；若结石范围较局限且出现相应症状时，考虑部分肝脏切除术；若结石范围较大，可进行半肝切除； 4、出现肝硬化或纤维化时，可考虑肝脏移植手术； 5、其他治疗措施，如重建术。

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

肝外胆管结石手术，只要是能取净结石，手术效果应该是非常优异，复发率很低，相当于达到根治效果。一般肝内胆管结石手术，主张做内镜治疗，而在内镜治疗后，可服用促进胆汁分泌和排泄的药品，比如胆宁片、牛磺熊去氧胆酸等，可以服用三个月以促进胆汁排泄，同时对肝外胆管内结石渣子或者絮状物，可以有效排空，对预防结石的复发至关重要。

肝外胆管结石手术常见禁忌症主要有以下几种： 1、全身患有严重的疾病，不能耐受全身麻醉，比如严重的心脏病、严重肺气肿、肺功能严重障碍者； 2、严重的糖尿病合并肾功能衰竭等，这种情况也不能进行手术治疗； 3、如果肝外胆管结石延误了最佳的治疗时机，引起肝硬化，引起门脉高压，这时治疗就没办法进行，甚至连内镜治疗都不能进行。

肝外胆管结石有两种治疗方法非手术治疗和手术治疗，胆结石一般分为三种，肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石，肝外胆管结石比较简单，因为肝内的胆管像树枝一样的分支，几十条在里面，所以石头卡在那里面很难走得动。 肝外胆管结石如果是胆管结石比较小，可以用药物排出去，小部分病人可以用药排出去，叫做结晶排石，胆管下面的一个括约肌叫做Oddis括约肌，松解以后再吃增加胆汁分泌量的药物，增加冲洗的力度，部分病人可以排出去。 还有手术治疗叫外科干预，外科干预主要是开刀手术治疗，手术治疗是胆总管切开取石术，胆总管切开取石术现在有两种方法，剖腹胆总管切开取石，腹腔镜胆总管切开取石，就是微创打洞的手术。 还有从口腔进去经十二指肠镜胆总管下段切开取石，用十二指肠镜从嘴巴把胆总管切开取石又叫ERCP+EST，胆总管切开取石，主要是这些方法。

胆囊结石的治疗目前还是以手术切除，比如微创腔镜下的胆囊切除为主要的治疗办法。至于各种排石的办法，比如现在用排石汤，通过把大结石变成小结石、碎结石而排出结石，这是一个很可怕的事情。本身胆囊结石做个腔镜胆囊切除即可，此手术是日间手术，当天来当天做，第二天可以出院。 若通过排石把胆囊结石排到胆管里，则可引起胆管结石、胆管炎，从而引起肝功能的损害、黄疸等，这时危害就大了，小病转成大病。所以胆囊结石的患者不建议做排石处理，这种办法没有应用前途，且危险、并发症也多，现在已经被淘汰了。

胆囊结石是否需要手术，不止取决于胆囊结石的大小，还需根据结石相关症状，胆囊形态、功能是否正常以及是否出现胆结石相关并发症决定是否需进行外科手术。如果仅依据胆囊结石大小而定，则单发胆囊结石直径＞3cm，建议外科手术治疗，原因在于这种胆囊结石合并胆囊癌的风险提高。大多数胆囊结石手术适应症是指有症状的胆囊结石，包括反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，同时合并有肝外胆管结石、胆源性胰腺炎发作的胆结石患者，或长期反复出现慢性胆囊炎，包括右上腹隐痛、消化不良。超声检查发现胆囊大小、形态、功能出现异常，胆囊萎缩或胆囊充满型结石，以及胆囊壁明显增厚存在癌变风险，这种情况都应考虑外科手术治疗。如果胆囊大小、形态、功能均正常且无明显临床症状，建议可通过定期检查，通过药物保守治疗。

十二指肠镜下取胆管结石后护理措施如下： 1、胃肠减压到胃肠功能恢复，保护鼻胆管，使鼻胆管引流通畅，不能将鼻胆管拔出胆管外； 2、术后24小时内要进行血、尿淀粉酶及脂肪酶检查，警惕手术后胰腺炎发作，给予禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌治疗； 3、十二指肠镜取胆管结石后应给予鼻胆管引流，三天后给予患者鼻胆管造影，若无结石残留可直接拔除鼻胆管，如果有残余结石，可以通过十二指肠镜再次取胆总管结石； 4、饮食护理，患者应限制蛋白质，尤其动物蛋白质以及脂肪摄入量，尽量给予低脂、低糖饮食，嘱患者忌酒、劳累等。

胆管结石可以做微创治疗，具体术式如下： 1、两镜联合：在腹腔镜下和胆道镜下联合把胆道结石取出； 2、ERCP：即通过胃镜，经口把镜子插到胃十二指肠，找到十二指肠乳头，把十二肠乳头稍微切开一点，把石头网住并取出，即ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)下取石。 两个术式各有优缺点， ERCP不用全麻，在局麻的状态下可以达到，而且也没有切口也不用进手术室，有时候在门诊就可以做。双镜联合需要全麻，而且在手术室，可能有3-4个1cm左右的小切口。

胆管结石和胆管炎在临床中比较多见，为常见疾病，也是多发疾病。以前通过开刀手术取出结石，再治疗胆管炎。因为胆管炎治疗原则是减压引流，而胆管结石或胆管肿瘤可引起胆管压力升高，从而出现细菌感染，并引起胆管炎；而目前治疗比较方便，可以将类似于胃镜的内镜放置于胆管向十二指肠开口的位置，如果是胆管炎的患者，则需要放鼻胆管进行加压引流，则会起到立竿见影的效果；而如果存在胆管结石，则可将胆管下端向肠管开口的位置切开或扩张，取出结石后放置于肠管内并随大便排出，结石被清理以后胆管炎即可好转。 胆管结石和胆管炎虽然是在临床中最为常见的急腹症，但是治疗方法越来越微创。现在的胆胰内镜外科项目高科技、无切口、更微创，无需切口即可将结石取出。所以治疗方法比以前更先进、更方便，病人的痛苦更小、创伤更小。