胆管结石

临床上肝结石多指肝内胆管结石，形成原因不仅包括营养不良、寄生虫感染，肝脏与胆道发育的异常也是导致肝内胆汁淤积形成结石的原因。具有明显地域性，经济欠发达地区发病率高。肝内胆管结石与肝外胆管结石的区别如下： 1、从解剖学方面进行鉴别：肝内胆管产生的结石称为肝内胆管结石，肝外胆管产生的结石称为肝外胆管结石； 2、从临床症状进行鉴别：肝内胆管结石的症状较肝外胆管结石轻。

肝内胆管结石形成机制较复杂，术后易复发，目前临床主要通过胆管切开取石、胆囊内引流、部分肝脏切除进行治疗。手术方法选择与结石严重程度密切相关，主要包括： 1、胆管未异变，结石数量少、易取净，则选用胆管切开取石，特点风险小、效果好； 2、结石淤积于肝脏远端，难取出且周围肝脏组织出现纤维化，需将结石和病变肝脏一同切除; 3、结石造成肝脏不可逆损害，仅可取净较大结石，保持胆道通畅，但易复发，有时需多次手术，给患者造成极大痛苦。

肝内胆管结石患者需要忌口，饮食需要注意以下方面： 1、水占人体成分的70%左右，多喝水能够有效加强人体的新陈代谢，有利于人体结石物质的排出，能够有效减缓病情向恶劣的方向发展。多喝水是胆结石相对简单的食疗方法，也是最实用的方法； 2、喝柠檬汁和苹果汁，目前常见的胆结石主要是胆固醇结石，多喝富含苹果酸的苹果汁或柠檬汁能够有效溶解胆固醇； 3、发生胆结石的主要原因与人们长期食用动物油有关，所以胆结石患者需要少食用动物油，尽量多食用植物油或橄榄油以促进胆管的收缩。另外，植物油也有通畅润滑的作用，有利于结石的排出； 4、少吃糖类或肉类，食用糖类物质会提升体内的尿酸含量，还会出现草酸钙、尿酸钙沉淀的症状，从而使结石形成概率升高。另外，肉类中含有大量胆固醇，代谢后也会产生大量尿酸。

肝内胆管结石治疗其实和结石大小关系并不十分密切，主要观察患者有无症状。肝内胆管结石若无明显症状，没有腹胀，腹痛症状，通常只需定期的观察、随访、饮食控制，每半年左右到医院做B超检查结石情况。若一旦出现症状，如有腹胀、腹痛、黄疸、皮肤巩膜黄染，甚至出现发热，这时需进行处理。 处理原则主要有以下几点： 1、取净结石； 2、要解除胆道狭窄，主要因胆道狭窄，胆汁引流不畅导致结石形成。这时手术一定要把狭窄解除，通畅胆汁引流，可防止结石再生。 临床上手术方式主要是胆管切开取石，可能做肝部分切除，还有胆肠吻合术等，这些是较常见手术方式。胆管结石处理相对比胆囊结石处理更困难，但基本上都可处理，患者不必过于担心。

肝内胆管结石手术随着现在科学发展，如果在左右肝管的结石，可以考虑在内镜下做ERCP取石，如果效果不佳时需要手术治疗。肝内胆管结石的手术多是还是传统手术，还有一些特殊部位也可以采用微创手术。 肝内胆管结石的鉴别主要是靠影像鉴别、彩超检查、CT、磁共振等。肝内胆管结石如果是没有症状，又未合并肝外胆系结石的患者，一般不需要手术处理；如果肝内胆管结石有明显症状，又出现反复感染症状，可以采取手术治疗。多数情况下，单纯肝内胆管结石不需要特殊处理。 肝内胆管分左右肝内胆管。肝内胆管分为Ⅰ级肝内胆管、Ⅱ级肝内胆管、Ⅲ级肝内胆管，如果是结石在Ⅱ级以上的肝内胆管，又没有明显的症状，不需要处理；如果是在Ⅰ级或者Ⅱ级肝内胆管，但是也有明显症状的，需要手术处理。

肝内胆管结石疼痛治疗，相对来讲是一个比较棘手的问题，因为肝内胆管结石尤其是到Ⅲ级、Ⅳ级肝内胆管末梢结石，无论是开放性手术，还是胆道镜手术，都可以取到结石，消除疼痛。 手术取石可以一劳永逸的解决问题，不能手术取石时，可以通过胆道镜，附带激光将石头打碎后冲出。在明确是肝内胆管结石引起的疼痛的情况下，可以适当考虑对症治疗，包括止痛药处理，解除疼痛与感染，还可以再次考虑激光碎石取出。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。

肝内胆管结石患者如果出现绞痛，一般多见于右上腹部及中上腹部。左肝胆管结石出现结石摩擦胆管壁，可使患者出现隐痛不适，多表现为中上腹胀痛不适以及后背部疼痛不适。右肝胆管内结石如果出现胆绞痛，多表现为右侧后背部胀痛不适。 不同情况治疗方法不同，对于较小的结石、没有造成梗阻，则不需要处理。如果结石造成胆管梗阻，尤其比较常见的左肝管瘘口狭窄，反复胆道感染、左肝萎缩，要手术清除病灶、解除狭窄、通畅引流。如果结石已经造成胆总管梗阻，要做胆总管切开取石，必要时进行肝叶切除。

肝内胆管结石1cm，如患者无发热、腹痛，B超和CT检查未发现胆管扩张、肿块、肝功能和肿瘤指标正常、无肝脏萎缩，则不需要进行任何处理。每年定期复查肝胆B超、CT、磁共振，以及肝功能、肿瘤指标，判断有无胆管狭窄、肝脏萎缩、癌变的可能，再考虑是否进行外科处理。 很多患者是体检中发现的肝内胆管结石，不用特别紧张，很多肝内胆管结石终生不增长，无需任何处理，每年定期到肝胆外科检查即可，出现问题医生会及时发现，再给予处理。

肝外胆管结石是较严重的疾病，需手术治疗，且择期手术和急诊手术两者的死亡率、发生并发症的概率不尽相同，急症手术明显高于择期手术患者。因肝外胆管结石可引起患者胆道感染，胆道压力增高，胆道梗阻，胆汁无法进行正常引流，只能逆行性向肝内感染，肝脏是人体的解毒工厂，大量毒素进入肝脏，给人体带来很大的危害。需急诊手术紧急处理。