胆管结石

雷诺五联征是临床形容急性化脓性梗阻性胆管炎的五个联合征体征，主要是发热、腹痛、黄疸以及严重休克、神智改变这五种表现，多半形容急性梗阻性化脓性胆管炎的急症表现。因为一旦出现雷诺氏五联征时，代表患者病情特别危重，需要紧急解除胆道梗阻。如果不解除患者会出现休克和神志改变时，死亡率增高。 既往文献报道出现雷诺氏五联征，急性胆管炎死亡率可以达到30%-40%。所以对于严重并发症患者应该积极识别，早期找到引起胆道梗阻的原因，常见病因可能是因为急性胆囊炎、胆管结石或胆道恶性肿瘤导致的胆道急性梗阻，继发感染引起急性化脓性梗阻性胆管炎表现。一旦出现雷诺氏五联征，首先可以通过穿刺引流或内镜下鼻胆管引流解除胆道梗阻，把胆道脓液有效吸出，缓解感染性休克和神志改变。随后可以针对原发病，经过手术治疗，彻底去除造成梗阻的原因，例如结石、肿瘤，彻底治疗疾病。

十二指肠镜结构特殊，可到达十二指肠降部，并插入肝胆系统与胰腺系统与肠道连接的接口即十二指肠乳头，并通过十二指肠乳头将各种检查或治疗器械插入胆管和胰管，对胆管或胰管进行造影，以发现胆管或胰管的病变，或通过球囊对狭窄的胆管或胰管进行扩张。临床可在十二指肠镜下将网篮通过十二指肠乳头直接进入胆管进行取石，或将十二指肠乳头切开进行取石。

一般情况下，胃部疼痛主要位于剑突下，心窝部位。胃部左边为脾脏、胰腺，胃部右边为右上腹，主要有肝和胆，导致胃右边疼痛的原因具体如下： 1、肝脏疾病，可出现肝区隐痛，即胃部右侧隐痛，可伴有乏力、恶心、纳差等症状。严重时可以出现黄疸，即小便黄、眼睛黄、皮肤黄等症状； 2、胆道疾病，如胆囊结石、胆道结石、胆管结石，可出现剧烈腹痛，腹痛后可引起发烧，发烧后也可出现黄疸。 对于胃部右侧疼痛，需进行进一步检查，如血常规、C反应蛋白，检查是否发炎，B超检查肝胆疾病情况，进一步进行CT、磁共振检查。对于胆道、胰管疾病，可进行MRCP检查或ERCP检查，即逆行性胰胆管造影。

急性胰腺炎复发的概率实际上与患者的饮食、生活习惯明显相关，急性胰腺炎患者可能会出现以下情况： 1、患者伴有胆道结石，如果不处理胆道结石，胆管结石一旦通过胆管进入胆管与胰管的交汇处，就有可能出现复发； 2、其他的胰腺炎病因中，如果患者长期处于高血脂的状态，特别是高甘油三酯的状态，血脂浓度长期＞10mmol/L，患者出现复发的几率为100%，所以急性胰腺炎的治疗完成之后，一定要对病因进行进一步的治疗。比如有胆结石的患者，要进行胆道处理，有高血脂的患者，要通过饮食、运动与药物治疗，使血脂下降。大量饮酒的患者，有可能因为运气好，胰腺炎未出现复发，患者未出现疼痛、呕吐等症状，但是有时患者会发现食用油腻的食物后，会出现腹泻，会伴发糖尿病，此时急性胰腺炎已转变为慢性胰腺炎。部分患者会出现发黄，经CT检查，胰腺可出现胰腺癌。长期饮酒的患者一定要注意，急性胰腺炎初次发作后，必须戒酒。

急性胰腺炎的原因有很多，在中国人群中最常见的是胆道系统的结石，包括胆总管结石，甚至肝内胆管结石。总之，胆道系统的结石可以诱发胰腺炎，称为胆源性胰腺炎，这是中国人胰腺炎最常见的原因。除了胆源性因素以外，饮酒、高脂血症等因素都是引起急性胰腺炎的常见原因，甚至有的病人抽血之后有半管血是油，这是高脂血症、高甘油三酯血症引起的胰腺炎。除此之外，胰腺的外伤，如车祸导致的外伤以及自身免疫性因素，比如自身免疫性胰腺炎以及吸烟、高钙血症等，都可以引起急性胰腺炎。本来患有胆道系统结石的患者如果近期有饮酒作为诱因，突然出现腹痛，需要警惕会不会发生胰腺炎，这种情况下要及时到医院进行诊治。已经发生过胰腺炎的病人饮食方面可能要注意，尽量避免大鱼大肉或者高脂餐，尽量避免饮酒，如果确实有胆道系统的结石，可能要到正规医疗机构进一步处理结石，防止胰腺炎的发生。

急性胰腺炎的首发症状最常见的是腹痛，病人多表现为上腹部的剧烈疼痛，疼痛用一般的药物没有缓解，疼痛可以向后背部放射，同时病人胰腺炎的腹痛可以表现发烧、恶心、呕吐。对发生剧烈腹痛的病人，首先要考虑到有没有胰腺炎，检查首先要从病人的发病过程判断，病人以前有没有胆管结石、最近有无暴饮暴食，有没有长期的大量喝酒的习惯，平时有没有基础疾病，从而辅助判断。首先要有正确的诊断，因为胰腺炎的治疗前三天非常关键，如果前三天治不好，后面会并发一系列的并发症，所以胰腺炎的首发症状一般情况下有几条： 1、腹痛； 2、发烧、恶心呕吐。 胰腺炎的检查方法最常见的实验室检查就是化验血中的淀粉酶、脂肪酶，一般情况下血的淀粉酶如果＞500单位每毫升，就诊断胰腺炎的标准，再结合腹部CT即可明确诊断。

急性胰腺炎的发病机制是胰酶在胰腺的腺上皮内被激活而产生的胰腺自我消化，导致很多消化酶被激活而消化胰腺本身。消化酶可以在局部产生反应，也可以随着血流引起全身的炎症反应，导致一种全身性疾病。急性胰腺炎常见病因是胆管结石、饮酒、代谢性的疾病，比如病人有尿毒症很容易合并胰腺炎，还有病人长期服用一些药物，比如噻嗪类的利尿药也可以发生胰腺炎。 随着人们生活水平的提高，现在很多见的一个病是高脂血症性胰腺炎，高脂血症性胰腺炎的原因是由于病人的血脂高，血脂高以后尤其是高于11.3mmol/L的时候容易发生胰腺的缺血，缺血以后导致高脂血症性胰腺炎，这种情况多见于肥胖的病人，尤其是见于中年人和青年女性为多见，现在男同志相对比较少。急性胰腺炎是一种化学性的炎症而不是一种感染，所以急性胰腺炎的治疗主要是用抑制胰酶分泌的药物，抗菌素也需要用，但不是最主要的药物。

重症急性胰腺炎的症状主要体现在以下几个方面： 1、饱餐和饮酒后突然发作剧烈腹痛、腹胀、呕吐等表现，甚至呕吐后上腹部疼痛无明显缓解，持续出现上腹部疼痛； 2、腹膜炎体征：腹部压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广，甚至沿袭到全腹，移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或者消失，肠梗阻持续性高热为胰腺坏死伴感染时的主要症状之一； 3、若结石嵌顿，特别是胆囊结石、胆管结石嵌顿十二指肠乳头时，胰头肿大压迫胆总管出现黄疸，甚至并发重症胰腺炎，表现为脉搏细数、血压下降，甚至出现休克； 4、伴有急性肺功能衰竭时，可有呼吸困难和发绀； 5、胰腺坏死伴有感染时，可以出现腰部皮肤水肿、发热和压痛。有的患者在腰部、季肋部以及下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑、脐周Cullen征； 6、胃肠出血时可以出现呕血和便血，血钙降低时可出现手足抽搐，严重者可有DIC表现以及中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊，甚至昏迷。

急性胰腺炎的病因包括以下几方面： 1、胆道疾病：最常见胆囊结石、胆管结石，是我国常见病因； 2、酒精：西方国家最常见原因； 3、高脂血症； 4、手术创伤：最常见于ERCP； 5、药物性因素：最常见的药物是糖皮质激素，其他有噻嗪类药物、四环素； 6、其他原因：感染性急性腮腺炎、急性传染性单核细胞增多症、十二指肠穿透性溃疡。

急性胰腺炎一般根据发病时间来进行检查，具体检查手段如下： 1、血淀粉酶在发病6小时之后可以升高，血脂肪酶发病4-8小时后升高。同时会做血常规、CRP，因为急性胰腺炎是炎症性疾病，C反应蛋白会升高，C反应蛋白同时也是判断预后的一个指标，同时还会检查肝肾功能、血钙等情况； 2、腹部B超，因为腹部B超可以观察胰腺是否肿大、胰腺是否异常，有无胆囊结石或胆管结石，必要时进行腹部CT或腹部增强CT，甚至有时候需要做MRCP，这是一种磁共振检查，可以判断胆管、胰管有无异常； 3、当没有很明确的病因时，需要进行超声内镜检查，因为它可以发现很微小的疾病，而且可以发现胰腺占位病变。 总之，急性胰腺炎检查手段很多，一般医生会根据具体情况选择合适的检查。